家庭医生式服务宣传知晓率及满意度调查问卷_家庭医生知晓率调查表

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家庭医生式服务宣传知晓率及满意度调查问卷

1.您听说过“家庭医生式服务”吗？

A.听说过B.没听过

2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生式服务”的？

A.新闻媒体B.网络宣传C.宣传活动D.宣传品E.医务人员

3.您知道到哪些机构可以签署《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》吗？您能说出机构名称吗？

A.知道（机构名称：）B.不知道

4.您是否愿意与社区卫生服务机构团队签署家庭医生式服务协议书？

A.愿意B.不愿意

以下为签约居民调查：

5.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？

A.已做B.未做

6.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？

A.建立过B.不清楚C.没有建立过

7.您参加过家庭医生团队组织的健康教育讲座及咨询活动吗？

A.经常参加B.参加过一次C.从未参加

8.您收到过家庭医生团队发放的健康教育材料吗？

A.收到过B.没收到过

9.请您对家庭医生服务团队的综合满意程度打分？（选一个数字）

非常不满意非常满意

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

10.家庭医生服务团队对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）

无帮助非常有帮助

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）