案件来源登记表_案件来源登记表填写

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表1

食品药品行政处罚文书

案件来源登记表

（××）食药监×案源〔年份〕×号

案件来源：□监督检查□投诉/举报□上级交办□下级报请

□监督抽验□移送□其他

当事人：

地址:邮编：法定代表人（负责人）/自然人:联系电话:法定代表人（负责人）/自然人身份证号码：登记时间：年月日时分 基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等）

附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等）

记录人：×××(签字)

×年×月×日

处理意见：

负责人：×××(签字)

×年×月×日