基层医疗机构卫生监督检查表_医疗卫生监督检查表

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基层医疗机构监督检查表

（供村卫生所（室）、个体诊所、医务室、卫生站检查用）

被检查单位名称： 单位地址： 主要负责人： 联系电话： 检查时间： 检查地点：

一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目：

(二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)，无资格人员 名。其他：

（三）诊疗场所 面积： ㎡

功能区布局是否合理（）

二、依法执业情况

1、按期校验《医疗机构执业许可证》：是（）否（）未检查（）

2、未出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：是（）否（）未检查（）

3、诊疗活动未超出登记范围：是（）否（）未检查（）

4、未使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作：是（）否（）未检查（）

5、未出具虚假证明文件：是（）否（）未检查（）

6、按规定发布医疗广告信息：是（）否（）未检查（）

7． 遵守卫生行政规章制度、技术操作规范和医疗文书书写规范：是（）否（）未检查（）

8． 遵守抗菌药物临床应用管理规定：是（）否（）未检查（）9． 按规定使用取得处方权的人员开处方：是（）否（）未检查（）

三、传染病防治工作（1）疫情报告工作监督检查

有疫情登记本（是 否），是否有记录（是 否），有传染病报告卡（是 否），按规定报告传染病（是 否）（上年度报告例数）。（2）疫情控制工作监督检查

对传染病病人及疑似病人及时进行转诊（是 否），对传染病病原体污染场所、物品以及医疗废物实施消毒或无害化处理并有工作记录（是 否），个人防护符合要求（是 否）。

（3）消毒隔离制度执行情况

有消毒管理制度（是 否），室内设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等（是 否），医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒（是 否）接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒（是 否），定期开展消毒与灭菌效果监测（是 否），有消毒、灭菌工作记录（是 否），使用的消毒产品符合国家有关规定（是 否），参加消毒隔离技术培训（是 否）。（4）医疗废物处置监督检查

有医疗废物管理制度（是 否），分类收集（是 否），使用专用包装物及容器（是 否），有交接记录（是 否），暂时储存设施（暂存点）符合规定（是 否），运送工具的消毒和清洁符合要求（是 否），参加相关知识培训（是 否），实行集中处置（是 否），是否由医疗卫生机构代收后集中处置（是 否），自行处置设施、方法符合要求（是 否）。

被检查单位陪同人员（签名）： 卫生监督协管员（签名）: 201 年 月 日 201 年 月 日