残疾人需求问卷_残疾人需求调查问卷

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贫困残疾儿童康复训练救助发展示范项目

受益对象需求调查问卷

尊敬的朋友：

您好！

我们是，为了更好的向广大残疾朋友提供康复服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解残疾人社会生活及社会需求状况。对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！

儿童脑瘫康复中心

2016年 3月

1.您的主要生活来源[可多选]（）月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

A.工资性收入

B.家庭经营收入 C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助 F.其它 2.您残疾的类别（）

A.视力残疾 B.听力残疾 C.言语残疾 D.智力残疾 E.肢体残疾 F.精神残疾 G.多重 3.您的残疾等级是（）A.一级 B.二级 C.三级 D.四级 4.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）

A.住院康复

B.家庭康复 C.小区康复

D.康复机构 E.定期体检 F.无 5.在下列康复需求中按顺序列出您认为最需要的前三位，第一位___；第二位___；第三位。A.身体功能恢复训练指导 B.辅助器具配发 C.康复知识宣传 D.心理辅导 E.生活自理能力训练

F.家庭无障碍改造

G.其它________

6.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

A.生活保障 B.医疗康复保障 C.住房保障 D.无障碍环境保障 E.教育保障 F.生活照料服务保障 G.就业保障 H.其它 7.您对本次项目还有哪些方面意见、看法和建议？

非常感谢您的参与！祝您生活愉快！受益人或监护人（签字）：