扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表(附件2)_国家免疫规划疫苗程序

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附件2 扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表

（接种单位用）

检查单位：＿＿＿省（区、市）＿＿市（地、州）＿＿县（市、区）

______乡（镇、街道）＿＿＿＿＿＿接种单位

一、预防接种服务管理部分基本情况

1.1接种单位类型：（1）乡/街道集中接种（2）村/社区定点接种(3)入户接种（4）其他＿＿＿＿＿ 1.2服务形式：（1）日接种（2）周/旬接种（3）月接种

（4）双月接种（5）其他＿＿＿＿＿＿＿

1.3接种单位资格：取得资格时间＿＿＿＿，最近一次审核时间＿＿＿＿。

1.4接种人员资格：接种人员数＿＿，取得资格＿＿人，最近一次审核时间＿＿。1.5服务人口数＿＿，管理0-6岁儿童数＿＿，最大服务半径＿＿公里。人员工资和补助经费落实情况

2.1 2010年乡级接种人员平均工资额＿＿元/年，经费来源＿＿＿＿＿＿。2.2 承担预防接种服务的村医/社区医生报酬＿＿元/年，经费来源＿＿＿＿。2.3协助预防接种服务的村医/社区医生报酬＿＿元/年，经费来源＿＿＿＿。2.4 公共卫生服务经费是否用于预防接种补助：（1）是（2）否

补助对象＿＿＿＿，补助标准＿＿＿＿。接种公示/告知

3.1 第一类疫苗公示内容（可多选）：

（1）免疫规划（2）接种方法（3）其他：＿＿（4）无 3.2第二类疫苗公示内容（可多选）：

（1）品种（2）作用（3）不良反应（4）价格（5）其他：＿＿ 3.3 接种告知方式（可多选）：

（1）口头（2）公示（3）告知单（4）知情同意书（5）其他：＿＿ 3.4 接种场所张贴现场留观30分钟提示：（1）有（2）无 冷链管理

4.1 装备的冷链设备数量：冰箱＿＿台，冷藏箱＿＿个，冷藏包＿＿个。4.2 现有冷链设备是否满足工作需求：（1）是(2)否

4.3 查2010年冷藏温度监测记录是否符合要求：（1）是（2）否 第二类疫苗接种记录与报告

5.1 是否有第二类疫苗接种记录：（1）是（2）否 5.2 第二类疫苗接种记录方式（可多选）：

（1）接种证（2）接种卡/薄（3）儿童接种电子信息档案（4）单独登记 5.3 2010年向上级单位报告第二类疫苗接种完成情况报表次数：＿＿次 接种证查验后补种工作开展情况

查2010年该接种单位对接种证查验漏种儿童补种工作开展情况，查看有关 记录，并评价。儿童预防接种信息化管理情况

7.1 接种单位是否实施儿童预防接种信息化管理：（1）是（2）否 7.2 接种单位收集儿童个案数：＿＿；

其中2005年1月1日以后出生儿童数：＿＿

二、疫苗管理部分疫苗采购、运输

1.1 第一类疫苗供应方式

（1）疾控机构配送（2）物流公司配送

（3）生产/经营企业配送（4）自取 1.2 第二类疫苗采购方式（可多选）：

（1）上级疾控机构供应（2）本单位自行采购（3）其他： 如为自行采购，请说明： 1.3 采购疫苗来源（可多选）：

（1）上级疾控机构（2）疫苗经销企业（3）疫苗生产企业（4）其他 出入库记录（查2010年资料）

2.1 是否有第一类疫苗出入库登记：（1）是（2）否 2.2 是否有第二类疫苗出入库登记：（1）是（2）否

2.3 现场抽查5种疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整：（1）是（2）否 2.4 现场随机抽查2种以上疫苗，查看是否有生物制品每批检验合格证复印件：

（1）是（2）否

2.5 请列出2010年使用第二类疫苗的种类疫苗的种类和数量

填表人＿＿＿＿＿＿ 填表日期＿＿年＿＿月＿＿日

验收人＿＿＿＿＿＿＿ 复核日期＿＿年＿＿月＿＿日