不在校参加“城镇居民基本医疗保险”声明书_城镇居民基本医疗保险

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不在校参加“广州市城镇居民基本医疗保险”声明书

本人，身份证号码为，就读于广东工业大学华立学院学部班，本人已阅读《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》，了解广州市城镇居民基本医疗保险相关政策，但因以下原因：

□、已参加户籍地新型农村合作医疗

□、已参加户籍地城镇（乡）居民医疗保险

□、其他经家长同意，本人决定不在学校参加2014-2015年度“广州市城镇居民基本医疗保险”，也自动放弃在校参保带来的权益，由此产生的一切后果（包括在此期间发生的全部医疗费用）由本人及家庭承担。

特此声明。

声 明 人 签 名：联系电话：时间：声明人家长签名：联系电话：时间：