望谟县人民医院质控方案_县人民医院管理方案新

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望谟县人民医院

医疗质量管理与控制实施方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定本实施方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗质量管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化十四项核心制度的执行力度。将每个医务人员的单体医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）医疗质量管理部门要有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）院级管理组织

1、医院质量管理委员会：包括护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会等。各委员会要有工作职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录，以保证各委员会工作的切实开展。

2、医疗质量控制管理科：其主要职责是接受分管院长和医疗质量管理委

员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控；定期组织召开质控会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；组织检查考核各科室的基础质量、环节质量和终末质量，对存在的问题提出整改意见和干预措施；认真分析医疗质量统计指标和考核结果，及时反馈分析意见和考核结果；定期编辑医疗质量简报和不良事件通报。

（二）科级管理组织

医院临床科室、医技科室及护理单元是医疗质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能取得实际效果。因此，科室是微观质控的关键层次。在这个层次，首先是科主任、护士长的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控组织的主要职责是：各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有明确的分工，责任落实到人；要有明确的岗位职责、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖惩制度； 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识；参加医疗质控会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调十四项核心制度的执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。各级医务人员，要按照各自的岗位职责、科室的规章制度和医疗质量管理要求进行自我管理。

三、医疗质量管理的三级结构

（一）基础质量管理。主要是对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩来进行。是决策层的管理。

（二）环节质量管理。主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象，如：三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。对重点环节和对象要采取全面检查、抽样检查或定期检查，也可采用数理统计方法分析并采取相应控制措施。一般环节质量管理，可采用现场控制的方法，发现问题及时纠正。是全员管理。

（三）终末质量管理。主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣，不断总结经验教训，以质量讲评等形式反馈控制医疗过程，促进医疗质量不断提高。是中层的信息管理。

四、医疗质量管理与控制的范围

（一）医师的工作质量。

（二）护理工作质量。

（三）各医技科室工作质量。

（四）药剂科的工作质量。

（五）门诊、急诊的工作质量。

（六）医疗行政管理质量。

五、医疗质量管理与控制的内容

（一）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症、门诊与出院诊断符合率、门诊病历质量。

（二）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果。

（三）临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档。

（四）服务环境与服务质量：服务环境、服务流程、医患沟通。

（五）手术质量：手术前后诊断符合率、麻醉质量、围手术期管理质量（重点是术前讨论、手术适应症、操作规范、风险评估、核查制度、术后观察、并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实）。

（六）医疗收费合理程度：合理收费、平均每门诊人次医疗费用、平均每出院病人医疗费用、单病种医疗费用。

（七）临床用药合理情况：药品质量、处方调配质量、合理用药，特别是合理使用抗生素。

（八）护理质量：基础护理、分级护理、专科护理和护理文件书写质量。

（九）院感管理质量：感染控制环节管理与监测。

六、医疗质量管理与控制的判断标准

（一）医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准。

（二）医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用。

（三）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死。

（四）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低。

（五）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。

（六）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。

七、医疗质量管理与控制的途径

医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过月（或季度）检查、日常监督检查、开展专项达标活动、病案（历）专审、医疗质量管理

委员会专题会议等五个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。

（一）月（或季度）检查内容

1、临床医疗检查内容包括：门诊病历质量；住院病历质量；处方质量 ；医疗质量管理；业务学习与科研；医疗核心制度执行；“三基”考核；诊疗质量。由医务科、质控科负责检查。

2、医技科室检查包括：科室工作制度执行；设备管理与维修；相关核心制度执行；技术操作规程；业务工作文书质量：质量管理 ；业务学习与科研；“三基”考核。由医务科、质控科负责检查。

3、护理质量检查内容包括：各班职责落实情况；基础护理质量；专科护理质量；病房管理质量；护理文书书写的规范性；药品、器械、物品的管理。由护理部负责检查。

4、院感质量检查内容包括：院感病例报告情况；清洁、消毒、灭菌执行情况；手卫生与自身防范的落实；抗生素的合理使用；一次性无菌物品的规范使用；细菌耐药性的监测；医疗废物的管理。由院感科负责检查。

（二）日常监督检查内容

由科室质控小组进行日常监督检查。重点检查：月（或季度）检查中发现的问题改进落实情况；“三基” 知识培训、技能训练等考核结果；医疗、护理、医技文书质量；医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况；诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题；其他医疗质量问题。

（三）专项达标活动检查

根据当年开展的专题活动进行达标检查，如医疗质量管理年活动；创建二级甲等医院；优质护理活动；创建爱婴医院。

（四）病案（历）专审

由医务科、质控科组织检查，抽调2-3名副高级以上职称医师组成专审组，对运行病历、终末病历进行审查评价。主要考评病历的及时性和完整性；体检的全面性和准确性；上级医师查房的及时性和记录内容的规范性；日常病

程记录的及时性和完整性；治疗知情同意记录的规范性；治疗的合理性。

（五）医疗质量管理委员会专题会议

医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次，听取质控办、医教部、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落实会议精神。

八、医疗质量管理与控制结果的应用

（一）质量分析

根据医疗质量管理与控制结果进行综合分析、存在问题分析和月（季度）医疗质量统计分析。主要是对医疗质量统计指标、医疗工作效率、医疗质量管理进行总结性、导向性、对比性和目标性的分析、评价。

（二）信息反馈

将医疗质量管理与控制的结果、分析评价意见和整改措施通过每季度的《医疗质量简报》反馈给各科室。

（三）兑现奖惩

将医疗质量管理与控制的考评结果进行量化后，作为科室目标责任制考评评分，按月兑现奖惩。

二○一二年六月十九日

附：各级医务人员的职责与要求 门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。