三台县特殊慢性病管理实施办法_绵阳市三台县公共资源

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三台县特殊慢性病管理实施办法

一、列入特殊慢性病的病种（含重大疾病门诊报销病种）

1、恶性肿瘤（含急性白血病）

2、终末期肾病

3、脑出血、脑梗塞后遗症

4、Ⅱ型糖尿病伴并发症

5、再生障碍性贫血

6、慢性心脏病

7、甲亢

8、甲低

9、癫痫症

10、慢性重症肝病（失代偿期）

11、重性精神病

12、肾病综合征

13、慢性肺脏疾病伴肺功能障碍

14、Ⅱ期以上高血压病合并有心脑肾损害

15、结缔组织性疾病伴脏器功能损害

16、肺结核

17、艾滋病

18、帕金森氏综合征

19、耐多药肺结核 20、血友病

21、慢性粒细胞白血病

22、I型糖尿病

其中：耐多药肺结核、血友病、重性精神病、终末期肾病、慢性粒细胞白血病、甲状腺机能亢进、I型糖尿病为重大疾病病种。

二、基本原则

对列入我县特殊慢性病管理的门诊医药费按“定病种，定比例，定限额，无起付线”的原则管理。

三、报销标准

1、恶性肿瘤（含急性白血病）门诊放化疗：按可报销医药费用的90%比例报销，年度最高报销限额5000元。

2、终末期肾病维持性血液透析治疗的门诊费用：（1）在本县内新农合定点医疗机构治疗的，按可报销费用的90%比例报销（每次透析治疗相关医药费用不超过560元，超过部分不纳入报销）。

（2）在省级、市级定点医疗机构（四川省卫生厅、绵阳市卫生局核准的新农合定点医疗机构）治疗的，按可报销费用的65%比例报销。

（3）年度最高报销限额5.0万元。

3、Ⅱ型糖尿病伴并发症、脑出血脑梗塞后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、癫痫、慢性重症肝病（失代偿期）、结缔组织性疾病伴脏器功能损害：按可报销医药费用的65%比例报销，年度最高报销限额2000元。

4、甲低、慢性心脏病、慢性肺部疾病伴肺功能障碍、艾滋病、肺结核、肾病综合征、Ⅱ期以上高血压病合并有心脑肾损害：按可报销医药费用的65%比例报销，年度最高报销限额

1500元。

5、耐多药肺结核、I型糖尿病不伴急性并发症、重性精神病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）：按可报销医药费用的70%比例报销，年度最高报销限额2100元。

6、甲亢：按可报销医药费用的70%比例报销，年度最高报销限额2800元。

7、血友病：以血友病A为第一诊断的患者在重大疾病定点三级医疗机构治疗，使用血浆源性因子VIII制剂，按医药费用的70%报销，年度最高报销限额2.35万元。

8、慢性粒细胞白血病: 患者在重大疾病定点医疗机构使用伊马替尼治疗，按费用的70%报销,年度最高报销限额5.04万元。

四、我县认可的特殊慢性疾病诊断机构

1、县内特殊慢性病诊断机构：

三台县人民医院、三台县中医院、三台县疾病预防控制中心（结核病、艾滋病）、三台县精神病院（癫痫、重性精神病）。

2、市级机构：绵阳市中心医院、绵阳市三医院、绵阳市四○四医院。

3、省内省级机构：四川大学华西医院、四川省人民医院、成都军区总医院、四川省肿瘤医院、成都市第三人民医院。

4、省外机构：三级甲等公立医院。

五、特殊慢性病申报

1、由患者到当地镇乡卫生院领取《三台县合作医疗特殊

慢性病申请审批表》（一式两份）并如实填写。

2、由申请方向镇乡卫生院提供以下资料：

（1）经我县认可的特殊慢性病诊断医疗机构出具的与疾病有关的病情证明和检查（化验）报告等病情证明资料（截止申报之日起1年内的病情证明资料有效）。

（2）患者有效身份证复印件、患者《合作医疗证》复印件（含户主页、患者页及缴费记录页，缴费记录页要有当年参合印讫）

（3）近期一寸免冠照片两张（申请表两张，特殊慢性病就诊证1张）。

3、各镇乡卫生院负责初审，初审意见由各镇乡卫生院负责人签署，并加盖单位公章。

4、由镇乡卫生院每年3月30日前将本年度初审后的申请资料统一报送县合作医疗服务管理中心，逾期本年度不再收取。符合条件的，由县合作医疗服务管理中心发给《三台县新型农村合作医疗特殊慢性病就诊证》（以下简称“慢病就诊证”）

六、报销相关事项

1、报销需提供的资料（1）就诊医疗机构处方；（2）医药发票报销联；

（3）有效身份证（含户口薄）、《合作医疗证》、《慢性病就诊证》等资料。

2、报销地点：（1）慢性粒细胞白血病、血友病在重大疾病定点医疗机构治疗后直接到县合作医疗服务管理中心报销。

（2）终末期肾病患者在县内定点医疗机构治疗的，治疗后直接在治疗的定点医疗机构报销，不再回镇乡所在地卫生院报销；在县外定点医疗机构治疗的，到县合作医疗服务管理中心报销。

（3）恶性肿瘤放化疗患者及在县内定点医疗机构治疗的，治疗后直接在治疗的定点医疗机构报销；在县外定点医疗机构治疗的，到镇乡所在地卫生院报销。

（4）其他特殊慢病患者所发生的医药费用，当医疗费用累计到1000元及以上时凭相关报销凭证到户籍所在地镇乡卫生院报销，也可将全年累计的医药费用一次性按规定报销。

3、报销管理：

（1）“定点”：慢性病患者的治疗原则上只能在四川省卫生厅、绵阳市卫生局和我县县内定点的新农合定点医疗机构治疗（重大疾病患者须在重大疾病定点医疗机构治疗）方可纳入报销，定点村卫生室暂不纳入。

（2）“定项目”： 除对恶性肿瘤（放疗）、终末期肾病的血液透析所发生的治疗费用和甲低的甲状腺功能检查费可纳入报销范围外，其它慢性病只报销与疾病相关的国产药品费用，超出范围的不纳入报销。

（3）“定量”：慢性病患者治疗用药不得超出疾病治疗所需要的最大用药量。

（4）“定额”：同时患有两种及以上特殊慢性病的患者按病种限额标准最高的病种标准报销。

4、报销时限：医药费总额以自然年度为单位累计计算（当年1月1日至12月30日）。报销时间截止当年12月30日，逾期不再报销。

七、《特殊慢性病就诊证》管理

《特殊慢性病就诊证》有效期为办证当年的1月1日至12月31日；效期到后实行年审，年审合格后方继续有效。

1、对恶性肿瘤（含急性白血病）、甲亢、癫痫、终末期肾病、慢性重症肝病（失代偿期）、肾病综合征、肺结核、耐多药肺结核等八种特殊慢病效期到后，因病情需要继续治疗的由患者在效期到后的次年3月底前将《慢性病就诊证》、《合作医疗证》复印件及次年的有效病情证明资料交当地镇乡卫生院，由卫生院统一上报县合管中心年审。

2、其他十四种特殊慢病效期到后，从发证之日起三年内，因病情需要继续治疗的，由患者在慢病就诊证效期到后的次年3月底前，由患者本人带上本人身份证、户口薄、《慢病就诊证》、新农合证等资料（不需提供病情证明）到本个户籍所在地镇乡卫生院年审。镇乡卫生院认真核对人证是否相符，人证相符者加盖年审合格印章，人证不符者不予年审，并收回《慢病就诊证》。

经镇乡卫生院连续年审三年后，需继续治疗的，患者需在效期到后的次年3月底前将《慢性病就诊证》、《合作医疗证》复印件及次年的有效病情证明资料交当地镇乡卫生院，由卫生院统一上报县合管中心年审。

3、年审合格者继续享受慢病报销政策，年审不合格者由发证机关收回《慢病就诊证》。

4、效期到后，逾期不按要求提供年审资料的，视为自动放弃特殊慢病资格；未批准延期、超过期限的《慢性病就诊证》自行作废。《慢性病就诊证》为持证者专用，不得转借他人，一经发现，没收证件，并取消其特殊慢性病补偿待遇。

八、其他事项

1、县内各慢病诊断医疗机构在接诊慢性病患者时，接诊医生要严格按规定进行相关检查，对符合慢性病诊断标准的，出具慢性病诊断证明书。诊断证明书须由诊断医生及科室负责人签字，并加盖医院公章。

2、镇乡卫生院对十四种特殊慢病年审时，要认真履行“人证相符”核查职责，按“谁年审，谁签字，谁负责”的原则，卫生院院长为第一责任人。因不认真履职而发生骗取、冒领新农合基金的，按我县新农合相关管理规定严肃处理，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

3、各乡镇要将慢性病补偿人员名单和补偿金额进行公示，接受群众监督，发现有弄虚作假、套取合作医疗基金行为的，及时向县合管中心报告。

4、住院、门诊、特殊慢病、重大疾病等各种报销金额总和不得超过当年最高封顶线。

四川省卫生厅、绵阳市卫生局定点新农合医疗机构

一、省卫生厅定点医疗机构（23家）：四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川大学华西口腔医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、四川省第四人民医院、四川省第五人民医院、四川省妇幼保健院、四川省骨科医院、四川省白内障专科医院、四川省医学科学院附属医院（简阳市）、四川省中西医结合医院、四川省中医药研究院中医医院、成都中医药大学附属医院、泸州医学院附属医院（泸州市）、泸州医学院附属中医医院（泸州市）、泸州医学院附属口腔医院（泸州市）、川北医学院附属医院（南充市）、成都医学院第一附属医院、中国人民解放军成都军区总医院、中国人民解放军第452医院、武警四川总队成都医院、四川省八一康复中心（四川省康复医院）。

二、绵阳市市级定点医疗机构（18家）：市中心医院、市三医院、四○四医院、市中医院、市妇幼保健院、市人民医院、市骨科医院、市肿瘤医院、科学城医院、富临医院、万江眼科医院、五二○医院、绵阳口腔医院、四川中医药高等专科学校附属医院、绵阳市计划生育指导所、绵阳市肛肠病医院、绵阳德康疼痛医院、绵阳耳鼻喉医院。

附件3：

四川省卫生厅重大疾病定点医疗机构（在新农合系统工具栏中下载）