农村合作医疗相关政策_新型农村合作医疗政策

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2012年新型农村合作医疗补偿方案

发布日期：2012年1月4日

各镇人民政府、办事处，各定点医疗机构：

为了确保我县新型农村合作医疗制度健康有序运行，体现新农合“公平、公开、服务、受益”的原则，使参合患者的利益最大化，根据《陕西省2012年新农合工作指导意见》和《渭南市2012年新型农村合作医疗工作指导意见》精神，现制定我县新型农村合作医疗2012年补偿方案如下：

一、新农合基金的分配、使用范围

1、分配原则：2012年新农合基金分配要先按照风险金累计10%的要求预留上解。新农合基金分为一般住院补偿金、门诊补偿金和大病补偿金三部分。大病补偿金占总基金的5%。

2、使用范围：一般住院补偿金用于住院补偿和特殊慢病补偿，门诊补偿金用于门诊统筹补偿，大病补偿金用于大病住院补偿。

3、基金管理：一般住院补偿金、门诊补偿金和大病补偿金，可相互调剂。

二、个人封顶线

新农合住院补助封顶线调整到每人年13万元，参合农民每人年新农合补助封顶线为15万元。

三、住院起付线和补偿比例

（一）省级定点三级、二级医院住院补助原起报点改为起付线，起付线分别设置为2000元、1000元，省级定点三级、二级医院住院补助比例分别为50%、60%。

（二）市级定点医疗机构起付线设置为：渭南市中心医院1500元，渭南市妇幼保健院为1000元，其余市级定点医疗机构起付线为400元，报销比例设置为65%。

（三）县级定点医疗机构起付线为300元，报销比例为85%，实行直通车报销。

（四）乡级定点医疗机构住院补助执行分段报销办法，合规费用在300元以下的，取消起付线，报销比例为60%，纳入住院统筹基金统计；合规费用在300元及以上的，起付线设置为100元，报销比例为90%，实行直通车报销。

（五）城关中心卫生院住院患者起付线设置为200元，报销比例为88%，实行直通车报销。

（六）纳入单病种管理的病种，可不执行起付线，按单病种定额付费标准执行。0-14周岁儿童及五官科患者起付线按该院起付线的60%执行。

（七）对全口牙齿完全自然脱落（缺失），并且自愿镶装全口义齿的年满65周岁的参合农民，进行全口义齿修复，补助定额为每人600元。

（八）提高老龄老人新农合补助标准，把参合农民中80岁以上，90岁以上老人的门诊补助、住院补助，在省内定点医疗机构补偿比例分别提升到80%、90%。

（九）外出打工或急诊住院的参合患者，补助比例按所住医院等级比照本省相应同级定点医院降低10%执行。

四、门诊统筹管理

（一）我县新农合门诊补偿为每人年60元，家庭成员互享，门诊封顶线为：全家参合人数×60元。

（二）参合农民在辖区乡镇卫生院门诊报销比例为60%，在辖区村级定点卫生室报销比例为70%。

（三）参合农民在县内坊镇、路井、黑池、王村、甘井五个中心卫生院门诊可自主就诊，报销比例与辖区乡镇卫生院相同。

（四）乡、村两级新农合门诊统筹全面推行“诊次总额预付”制。

五、特殊慢病分类、补偿限额及管理

（一）特殊慢病分类：

一类病：1.尿毒症三期肾透析；2.恶性肿瘤放、化疗；3.各类器官移植后用药；4.白血病；5.再生障碍性贫血。

二类病：1.系统性红斑狼疮；2.糖尿病并发症；3.肝硬化失代偿期；4.类风湿性关节炎伴功能障碍。

三类病：1.风湿性心脏病、心肌炎及心肌病合并心功能不全或心律失常；2.脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成；3.慢性阻塞性肺病；4.高血压性心脏病；5.慢性肝炎；6.精神病；7.结核病。

（二）将陕卫合发（2010）532号文件规定的以治疗为目的不需住院的部分康复项目纳入非住院特殊慢病定额补偿范围，执行3类慢病补偿标准。

（三）特殊慢病补偿限额。一类病8000元，二类病3000元，三类病2000元。同年度住院补偿和特殊慢病补偿合计不得突破新农合补助封顶线。

（四）特殊慢病报销。一类病、二类病患者持病历、诊断证明及门诊发票、参合相关资料按照合规费用的70%在县合疗办进行补偿。三类病患者持上述资料，在户口所在地乡镇卫生院每年12月份办理。一类病、二类病当年产生费用在2000元及以下的可在乡镇卫生院按三类病核报。

六、特殊大病补偿

按照上级有关规定，另行发文。

七、强力推行单病种定额付费模式

严格执行陕合疗组办发〔2007〕11号和陕卫办合发〔2010〕238号相关文件精神和要求，强力推行单病种定额付费模式，执行率不低于60%。病种、定额及报销标准另文通知。

八、规范使用新农合报销药品目录

严格按照《陕西省卫生厅办公室关于规范使用全省新农合报销目录的通知》（陕卫办合发﹝2010﹞284号）要求执行，一级及以下定点医疗机构执行《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录》、国家基本用药目录（基层部分）及省上基本药物补充目录，二级及以上定点医疗机构按照医保2010年度药品目录执行。

九、外伤病例和医用耗材管理

外伤病例坚持有第三方责任者新农合不予补助。无第三方责任或原因无法确认的外伤病人，本人先承担可报销费用的30%，剩余70%纳入合疗报销，报销比例按相应级别定点医疗机构的标准执行。将国产医用耗材纳入新农合补助范围，按相应级别定点医院报销比例执行。

十、强化新农合监督管理工作

定点医疗机构每季度进行一次新农合管理工作自查总结，并上报县合疗办。县合疗办每半年向市合疗办报告管理运行情况，主要对统筹区域内新农合运行、监督进行分析、总结。

十一、提高新农合对中医的支持

中药汤剂与针灸项目费用补助比例与现行各级补助比例一致。中药汤剂和针灸治疗门诊统筹由现行乡、村两级扩大到各级医疗机构，乡、村以外门诊中药汤剂、针灸治疗费用凭就诊医院发票和病历在本乡镇卫生院核报，报销总额纳入其家庭门诊统筹封顶线控制范围。

十二、坚持协议违约金制度

强化医疗机构自律，是控制医疗费用不合理上涨的根本措施。坚持用医德教育、政策调控、支付方式改革、诚信制度、协议违约处罚等措施，促进医疗机构自律。新农合协议违约金由县合疗办统一管理，主要用于新农合管理先进单位的表彰、新农合制度的宣传、培训。

十三、执行时间

调整后的方案从2012年元月1日起执行。此文件未涉及的内容按原文件执行，与原文件有冲突的，按此文件执行。

第八章 报销管理

第三十二条 新型农村合作医疗补助标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平的原则下，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理。

第三十三条 在《西安市基本医疗保险和工伤保险用药目录》（2011版）的基础上参照《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录》（试行）为我区新型农村合作医疗用药目录。

第三十四条 实行特殊治疗与检查审批制度。

第三十五条 参加新型农村合作医疗的患者在区境内定点医疗机构住院属单病种定额付费补助范围的，只向就诊的医疗机构支付定额中个人承担的费用，合作医疗基金定额补助部分在患者治疗出院后，由诊疗机构与区合疗经办中心结算。

第三十六条 参加新型农村合作医疗的农民在执行报销直通车定点医疗机构住院不属于单病种定额付费补助的，住院费用先由患者垫付，出院当日持有效证件（合疗证、身份证等）到就诊医院合疗科审核，审核合格后按标准由医院当日按规定予以兑现报销。特殊情况办理时限不得超过3个工作日。第三十七条 参加新型农村合作医疗的患者，在未执行报销直通车制度的各地新农合定点医疗机构住院的，于出院后10日内由患者本人或委托代理人直接持相应资料凭据到当地卫生院或区合疗经办机构审核，办理补助手续。

第三十八条 参加新型农村合作医疗患者在未执行新农合报销直通车的医院住院，符合补助规定的，办理补助所需材料：

（一）有效的本户《临潼区新型农村合作医疗证》和本人有效身份证明；

（二）异地医疗机构诊断证明原件，外出暂住证或务工单位证明，外出旅游或探亲相关证明材料，急诊还需提供急诊证明；属住院分娩的还须提缴有效的准生证明和新生儿出生医学证明书；属外伤及中毒患者还需提供乡村两级出具的受伤经过证明并经公示无异议后方可给予补偿；

（三）完整的住院病历复印件（加盖就诊医院公章）；

（四）有效住院医疗费用票据、每日费用清单、住院医药费用清单和用药清单及所在医院等级证明、新农合定点证明等。

第三十九条 对丢失合疗证的住院患者，待合疗证补办后，方可报销住院费用。

第四十条 参加商业保险同时参加新型农村合作医疗的人员，其享受新型农村合作医疗补助标准不变。

第四十一条 区合疗经办机构每月与区内定点医疗机构结算一次住院医药费用，每季度与区外定点医疗机构结算一次。参加新型农村合作医疗农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，患者出院时由本人或其家属签字。凡未经患者本人或家属签字的费用，不予补偿，患者也有权拒付。

第四十二条 不予补偿范围

（一）因工伤、缴通事故、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、打架斗殴、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用；

（二）使用超出《西安市临潼区新型农村合作医疗用药目录》范围的费用；

（三）器官移植的各种器官源或组织源、血液透析、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（四）未经审批而进行的CT、核磁共振、彩色B超等费用较高的特殊检查及治疗费用；

（五）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

（六）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销；

（七）就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、新生儿各项费用、急救车费、会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等；

（八）出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；

（九）预防、保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、跟踪随访等），各种咨询费、家庭病床的医药费用；

（十）其他按规定不列入我区合作医疗基金支付范围的住院医疗费用。