化疗泵植入术志愿书_化疗泵知识

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北京协和医院

手术（操作）志愿书 病案号____________ 一 般 项 目

患者姓名__________ 性别 ______

年龄______

科室

__________

病房 ______

床号______ 目前诊断：

拟行手术（操作）名称： 化疗泵植入术

风 险 告 知

鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及／或家属告知，实行本项手术（操作）的术中和／或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：

1、穿刺切口部位出血、血肿、感染或损伤血管及神经。

2、药物过敏反应：包括皮肤过敏、肺水肿、窒息、肾功能损伤等，严重时有生命危险。

3、心、脑血管意外。

4、麻醉意外。

5、血管内血栓形成、血管内膜损伤、剥脱，血管穿孔、破裂、血管瘤，血管夹层或假性动脉瘤，动静脉瘘。

6、胃肠道粘膜糜烂、溃疡，消化道出血。

7、肝、肾功能损伤或衰竭。

8、血管内血栓或斑块脱落，造成其它脏器栓塞。

9、感染、脓肿、败血症、感染性休克。

10、手术失败。

11、化疗泵阻塞，需取出或重新植入。

12、治疗无效甚至病情恶化。

13、化疗药所致副反应如胃肠道反应、神经系统损伤、肝肾功能损伤、脱发、生殖系统损伤、心血管系统损伤、骨髓抑制等。

14、腹腔脓肿、胸腔脓肿或积液。

15、其它罕见并发症。

16、极少数情况下有生命危险。如果不进行此项手术（操作），患者可能面临的风险是： 病情无改善或进展恶化。医师签字：日期：

手术操作志愿申请及授权委托声明

经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我实行此项手术（操作）。

患者签字：_________

家属签字：_________

与患者关系：_________ 签字日期：_________

签字日期：_________

手术操作拒绝声明

经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗,并且愿意承担因不实施手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。

患者签字：_________

家属签字：_________

与患者关系：_________ 签字日期：________

签字日期：_________

备注

注：

1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写＂我做以上声明＂字样并签字；