《黄州区城镇居民基本医疗保险实施细则》_黄州区教育信息网

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黄州区城镇居民基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条为了建立城镇居民基本医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保险目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发〔2008〕25号）和《黄冈市城镇居民基本医疗保险实施办法》（黄政发〔2008〕18号）文件精神，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步，筹资水平和保障标准与经济水平和各方承受能力相适应；坚持自愿参保，权利与义务相统一；坚持家庭缴费为主与政府适当补助相结合；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会救助相互衔接、协调发展，努力实现城乡居民基本医疗保障全覆盖。

第三条本办法适用于黄州区境内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段在校学生（包括中小学、职业高中、技校、中专学生，下同）、少年儿童和乡镇其他非从业城镇居民。

城市规划区内失地农民和长期进城务工人员随住非从业家属也可参加。上述农村户籍人员参加城镇居民医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。

第四条黄州区城镇居民基本医疗保险统筹范围：黄冈城区（包括黄冈经济开发区）的城镇低保人员、黄州区属中小学学生儿童（包括职业高中、技校、中专学生）、黄州区所属乡镇(路口、堵城、陶店、陈策楼、火车站经济开发区)城镇居民。

第五条区劳动和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和监督管理。医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的业务经办工作。乡镇政府、社区居民委员会、学校和幼儿园负责组织和办理登记参保等工作。学校幼儿园学生、儿童应优先参加城镇居民医疗保险。

第六条各部门的主要职责：(一)财政部门负责将居民医疗保险补助资金和工作经费列入财政预算，并对基金实行管理和监督。(二)地税部门本着便民的原则，负责及时足额征缴医疗保险费。(三)教育部门负责学生参保的组织和宣传，协助做好登记参保工作。(四)民政部门负责城镇低保对象的认定和城镇困难居民医疗救助工作。(五)残联负责重度残疾人的身份确认。(六)公安部门负责协助城镇居民户籍认定和提供相关基础数据。(七)发展改革、卫生、药监、物价等部门负责深化医药卫生体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械的监管及价格的监督。(八)广播电视部门、新闻单位负责城镇居民基本医疗保险政策的宣传。

第七条建立与服务人群和服务量挂钩的人员、经费保障机制。根据城镇居民基本医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员，人员工资和工作经费纳入同级财政预算。加强信息网络建设，把城镇居民基本医疗保险信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施，信息网络建设和运行维护费用纳入同级财政预算。

第二章基金筹集

第八条根据我区经济社会发展水平和居民、财政承受能力分别合理确定城镇居民医疗保险成年人和未成年人筹资标准。2008年的筹资标准为18周岁以上的成年人220元/人年，在校学生和18周岁以下的少年儿童110元/人年。

第九条城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，并向困难群体倾斜。家庭应缴保险费按保险年度缴纳，政府补助资金列入财政预算并按预算年度拨付。区财政承担财政补助资金。

第十条2008年度18周岁以上成年人家庭缴费标准为每人每年130元，政府补助90元，其中2008年度区财政承担标准为30元/人年；在校学生和未满18周岁的未成年人家庭缴费标准为每人每年20元，政府补助90元，其中2008年度区财政承担标准为30元/人年；未享受养老金或退休金待遇的60岁及以上的老年人家庭缴费标准为每人每年70元，政府补助150元，其中2008年度区财政承担标准为30元/人年；低保对象、重度残疾人家庭缴费由政府全额补助，其中，低保对象由民政部门从医疗救助资金中每人每年补助10元。

第十一条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。单位补助按规定享受国家税收优惠政策。

第十二条城镇居民申请参保，需持户口簿、身份证和近期免冠一寸照片2张。在校学生（以学籍为准，不受户籍限制）由学校向区医疗保险经办机构集中办理参保手续。其他城镇居民必须以家庭非从业人员整体（不含在校学生）到户籍所在地乡镇、社区劳动保障事务所（站）或区医疗保险经办机构办理参保手续。先由本人或其他家庭成员申请，填报《黄州区城镇居民基本医疗保险登记申请表》。

低保人员、重度残疾人员和未享受养老金或退休金待遇的60周岁以上的居民，还需提供下列相关证件原件和复印件：

(一)《城镇居民最低生活保障金领取证》；

(二)二级以上《中华人民共和国残疾人证》。

新生儿在完成户籍登记后方可办理参保手续。

第十三条乡镇、社区劳动保障事务所（站）和学校、幼儿园工作人员对城镇居民提供的有关参保资料进行初审，经医疗保险经办机构复审后办理登记参保手续，缴费人或代缴人到地税部门委托的金融机构缴费。

第十四条城镇居民应按年度一次性缴纳医疗保险费。在校学生的缴费年度为当年的9月1日至次年的8月31日，参保缴费在每年8、9月份办理；其他人员的缴费年度为当年的1月1日至12月31日，在每年10-12月份办理下一年度的缴费。2008年，在校学生缴纳全年度的医疗保险费；其他居民缴纳2008年7-12月份的医疗保险费。

中途首次参保或因参加城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗后转移到城镇居民医疗保险不能按规定时间缴费的，仍按全年度缴费标准缴纳城镇居民基本医疗保险费。

第十五条区财政应按统筹地区当年实际参保人数按时将补助资金拨入城镇居民基本医疗保险基金专户，并将国家和省转移支付专项资金按有关规定及时划入基金专户。

第十六条城镇居民医疗保险基金纳入财政专户、专款专用，不得挪用、借用和平衡财政收支，接受同级财政、审计、监察部门的监督检查。

第十七条已参保人员就业后，应按当地城镇职工基本医疗保险的规定参加城镇职工基本医疗保险。参保居民转入其他保障体制、或离开本地统筹地区、或身故，应到区医疗保险经办机构办理城镇居民医疗保险的转移或注销手续。

第三章 医疗保险待遇

第十八条城镇居民基本医疗保险基金90%用于支付参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院和特殊大病门诊费用。10%用于城镇居民门诊医疗费用。

第十九条参保城镇居民一个保险年度内享受医疗保险待遇起止时间：在校学生为当年的9月1日至次年的8月31日；其他人员为当年的1月1日至12月31日。2008年度参保居民、以后新生的首次参保居民、中途因身份变化或医疗保障体制转换参保缴费者，从办理参保缴费手续的次月起开始享受医疗保险待遇。断保后重新参保者，从重新办理参保缴费手续的第4个月开始享受医疗保险待遇；符合参保条件当年应参保而未参保的人员按断保后重

新参保办理。

第二十条参保城镇居民发生的符合规定的儿童用药目录甲类药品、城镇职工基本医疗保险药品目录甲类药品、普通诊疗项目、服务设施范围和支付标准的住院和特殊大病门诊医疗费，先由个人承担起付标准额度的费用。超过起付标准的部分按以下规定的比例报销。

(一)在区一级和一级以下医疗机构住院医疗费用起付标准为100元，超过起付标准的医疗费用按80%的比例报销。

(二)在区二级医疗机构住院起付标准为300元，超过起付标准的医疗费用按55%的比例报销。

(三)转诊定点医院住院起付标准为800元，超过起付标准的医疗费用按40%的比例报销。低保人员到惠民医疗机构就医，按《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知》（鄂政办发〔2007〕68号）、《黄州城区居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》（黄州政办〔2007〕115号）规定，享受医疗服务费用减免和药品平价销售优惠，医疗保险报销和惠民医疗减免之和原则上不低于目录内医疗费用的80%。

第二十一条参保城镇居民住院和特殊大病门诊医疗费用中，属于儿童用药目录乙类药品、城镇职工基本医疗保险规定范围的乙类药品、部分支付费用项目和特殊材料，先由个人自付20%，余下部分按第二十条规定报销。

第二十二条特殊大病门诊指恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植后抗排异、血友病和系统性红斑狼疮，其医疗费用在一个保险年度视为一次住院，起付标准和报销比例按区二级医疗机构的标准执行。

第二十三条鼓励城镇居民早参保和连续缴费。连续缴费年限与住院和特殊大病门诊医疗费用最高报销限额适当挂钩。连续参保缴费3年及以下的、3年以上5年以下的、5年及以上的，在一个保险年度内，基本医疗保险基金为其报销住院和特殊大病门诊医疗费用最高限额分别为25000元、30000元、40000元。逾期未缴费者即为断保，重新参保者从缴费之日的下一年度重新计算参保缴费年限。

第二十四条住院和特殊大病门诊医疗最高报销限额以上的医疗费用，符合医疗救助条件的，可按规定到民政部门申请医疗救助。条件具备时探索建立大额医疗费用统筹解决办法。第二十五条参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销。

(一)在国外或港、澳、台地区的；

(二)自杀、自残的（精神病除外）；

(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；

(四)交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的；

(五)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准范围外的；

(六)按有关规定不予报销的其他情况。

第四章管理和监督

第二十六条城镇居民医疗保险实行定点医疗制度。区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请，参照城镇职工基本医疗保险的规定，确定定点医疗机构资格并实行年审。逐步建立定点社区卫生服务机构首诊和双向转诊制度。治疗期转诊原则上由低到高，鼓励恢复期治疗转往下级医疗机构。

第二十七条因本地定点医疗机构设备和技术原因需转往外地医疗机构诊治的，应由黄冈市中心人民医院提出建议，报区医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。转外地医疗机构诊治限于区医疗保险经办机构确定的协议医院。急诊的转诊程度和手续从简。

第二十八条因急诊和危重疾病需实行紧急抢救的，可就近选择医疗机构就医，但应于入院5个工作日内到区医疗保险经办机构补办手续；临时外出和长期异地居住在外地医疗机构住院治疗的，应于入院治疗5个工作日内告知区医疗保险经办机构。

第二十九条定点医疗机构要坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。要建立基本医疗保险不予报销项目和药品患者知情制度，未征得患者或其家属同意而发生的目录外医疗费用，由定点医疗机构承担。

第三十条区医疗保险经办机构应严格执行医疗保险的有关法律法规政策，切实为参保城镇居民提供方便、快捷、高效的医疗保险服务。为方便参保居民看病就医，参保居民在本统筹地区内的定点医疗机构发生的医疗费用，由医疗保险基金支付的部分，一般由定点医疗机构记帐后再与区医疗保险经办机构按协议结算；个人应付的部分由患者直接同定点医疗机构结算。在非定点医疗机构和异地、转外地发生的医疗费用，由患者全额垫付，医疗终结后，再按规定并提供相关资料到区医疗保险经办机构报销。

第三十一条区医疗保险经办机构与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式等签定医疗服务协议，明确双方的权利和义务。

第三十二条医疗保险经办机构、定点医疗机构及其工作人员和参保城镇居民，有违反城镇居民基本医疗保险有关规定行为的，分别由有关部门依法处理。定点医疗机构违反医疗服务协议的，按协议约定处理。参保人出借医疗保险证卡致人他冒充享受医疗待遇的，除依法追还医保基金以外，还应依照有关规定追究相应责任。

第三十三条参保城镇居民在各定点医疗机构就诊时，需持社会保障卡或医疗保险证办理就诊手续。

第五章附则

第三十四条城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗三种医疗保障制度适用于各自的对象，原则上不能交叉重迭参保。若交叉重迭参保则只能在个人就医时选定其中一种保障制度，凭原始票据报销医疗费用，不能在另两种保障制度中重复报销医疗费用。

第三十五条城镇居民的参保缴费年限从2008年起计算。因身份、居住地的转换在3个月内参加城镇居民医疗保险者，原参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗的连续缴费年限，计入城镇居民基本医疗保险的缴费年限。城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限也可按规定合理计入到城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗中的缴费年限。

第三十六条黄州城区（含黄冈市经济开发区）的城镇低保对象按本办法参保，与其他城镇居民实行统一管理。

第三十七条本实施细则自2008年7月1日起施行。

第三十八条本实施细则由区劳动保障行政部门负责解释。

摘要

2008年度18周岁以上成年人家庭缴费标准为每人每年130元，政府补助90元，其中2008年度区财政承担标准为30元/人年；在校学生和未满18周岁的未成年人家庭缴费标准为每人每年20元，政府补助90元，其中2008年度区财政承担标准为30元/人年；未享受养老金或退休金待遇的60岁及以上的老年人家庭缴费标准为每人每年70元，政府补助150元，其中2008年度区财政承担标准为30元/人年；低保对象、重度残疾人家庭缴费由政府全额补助，其中，低保对象由民政部门从医疗救助资金中每人每年补助10元。

在区一级和一级以下医疗机构住院医疗费用起付标准为100元，超过起付标准的医疗费用按80%的比例报销。在区二级医疗机构住院起付标准为300元，超过起付标准的医疗费用按55%的比例报销。转诊定点医院住院起付标准为800元，超过起付标准的医疗费用按40%的比例报销。

低保人员到惠民医疗机构就医，按《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知》（鄂政办发〔2007〕68号）、《黄州城区居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》（黄州政办〔2007〕115号）规定，享受医疗服务费用减免和药品平价销售优惠，医疗保险报销和惠民医疗减免之和原则上不低于目录内医疗费用的80%。

参保城镇居民住院和特殊大病门诊医疗费用中，属于儿童用药目录乙类药品、城镇职工基本医疗保险规定范围的乙类药品、部分支付费用项目和特殊材料，先由个人自付20%，余下部分按第二十条规定报销。

连续参保缴费3年及以下的、3年以上5年以下的、5年及以上的，在一个保险年度内，基本医疗保险基金为其报销住院和特殊大病门诊医疗费用最高限额分别为25000元、30000元、40000元。逾期未缴费者即为断保，重新参保者从缴费之日的下一年度重新计算参保缴费年限。

参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销。

(一)在国外或港、澳、台地区的；

(二)自杀、自残的（精神病除外）；

(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；

(四)交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的；

(五)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准范围外的；

(六)按有关规定不予报销的其他情况。