健康教育村级现状调查表_健康教育问卷调查表

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健康教育现状调查表(四)

村健康教育现况

编号□□□□□

一、村基本情况

⒈地区名称：1）市 □ 2）县 □ 3）乡 □ 4）村 □□ 5)总户数 户 □□□□ ⒉人口总数： 人 □□□□□ 15岁以上人口数 人 □□□□□ 15岁以上人口就业情况:务农 人 □□□□□

乡企（村企、个企）职工 人 □□□□

外出打工 人 □□□□

其它 人 □□□□□ 3.年人均收入 元 □□□□□ 4.参加医保 人 □□□□□ 5.参加合作医疗 人 □□□□□

二、村级健康教育执行部门与人员 1.健康教育工作主要由谁来承担

①村长 ②村医 ③其它 ④无 □ 2.村医人数(含接生员)人 □□ 3.村医做健康教育的人 □□ 4.做健康教育的其他人员：(多选)□□□□□□□ ①书记 ②村长 ③妇女主任 ④会计 ⑤教师 ⑥其它 ⑦无

三、健康教育经费情况

村健康教育宣传经费 元/年 □□□□□

四、健康教育可利用的设备

1.录放机 台 □□ 2.照相机 台 □□ 3.录音机 台 □□ 4.村大喇叭 ①有 ②无

5、是否正在使用 ①有 ②无 □ 6.村闭路电视 ①有 ②无 □

五、健康教育工作情况

⒈制定健康教育工作计划： ①有 ②无 □ ⒉健康教育工作记录： ①有 ②无 □ ⒊健康教育工作年度总结： ①有 ②无 □ ⒋村级健康教育活动形式： 1)办村民健康知识科普讲座 期/年 □□□ 2)发放科普宣传材料 份/年 □□□□□ 3)发放健康处方 份/年 □□□□□ 4)广播宣传知识 次/年 □□□□ 5)有栏固定黑板报、宣传栏 处 □□□

累计 期/年 □□□ 6)订阅健康教育科普报刊 种 □□

调 查 人： 时 间： 月 日 联系电话：

调查说明：

1、各级调查表按实际情况如实填写，相关数据为2011年底数据，可查阅市县区统计局公布的资料。

2、由省健康教育所统一填写编号。

3、调查内容用钢笔或圆珠笔认真填写。