关于执行《深圳市残疾人机动轮椅车管理细则》和《深圳市_残疾人机动轮椅车标准

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附件6：

深圳市残疾人机动轮椅车备案申请表

申请时间：

****年**月**日

轮椅车名称和技术要求

生产厂家 商标和型号 是否经过国家或行业检验（报告）

□是 □否

轮椅车技术参数：

整车外廓尺寸长×宽×高（mm）

车架编号（样车）

发动机编号（样车）整车最大载重（kg）燃油牌号 气缸工作容积（ml）

最高设计时速（km/h）机动轮椅车颜色 合格证 三包手册

能固定和放置拐杖 □能 □否 驾驶座位有靠背架和扶手

机动轮椅车安装有下肢防护装置 轮椅车明显部位有残疾人专用车标志 机动轮椅车的起动、油门、制动由驾驶员上肢操纵 说明书 备用工具

其它

□有 □没有

□有 □没有 □有 □没有

□有 □没有 □有 □没有 □是 □不是 □有 □没有 □有 □没有

申请单位：（盖章）

申请备案理由

申请人： 审批人： 日 期： 日 期：

备案

意见 经备案查验：

备案结论： 残疾人专用机动轮椅车符合国家机动轮椅车标准 GB12995-2006（GB12995-2006）(节选)的要求，准予备案。

查验人员：________ 审批：（签名）_______权保部 审核：（签名）______（肢残协会）主检：(签名)_______辅具中心

说明；备案申请表空白栏目除要求填写具体参数外剩余栏目按车辆情况可填写：能、否、有、无。

另交付备案机动轮椅车合格证和说明书复印件各一份