佛小学生习惯养成调查问卷_小学生习惯问卷调查

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小学生行为习惯养成调查问卷

班级：

1、你和你的同学常使用日常文明用语吗？（）

A、经常用B、有时用C、不用

你会那些文明用语（举例）_______________________________________________

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2、你见到客人会主动问好，会使用礼貌用语？（）

A、一般能做到B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到

3、你不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（）

A、一般能做到B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到

4、你外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（）

A、能做到B、有时做到C、经常做不到

5、你出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（）

A、能遵守 B、有时会遵守C、不能做到

请你举例说明怎样遵守交通规则____________________________________________

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6、你在教室和家里是否会主动打扫卫生？()

A.经常B.看不下去才干C.从不

7、你见到同学乱丢垃圾，你会怎么做？()

A.自己走上前，拾起垃圾并扔进垃圾桶B.提醒扔垃圾同学把垃圾拾起并扔进垃圾桶

C.当作什么也没看见

8、你有没有在校内或校外的桌椅或墙壁上乱写乱画？()

A.有过B.没有C.经常乱写乱画

如果你见到乱涂乱画的现象，你会怎么办（举例）_____________________________

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9、你对借来的书是否妥善保管，有没有折过角或涂写过？()

A.经常有B.偶尔有C.从没有

10、对于行为举止不文明，卫生习惯不够好的朋友，会采取怎样的态度？()

A.避而远之B.继续交朋友C.帮助其改正

二七区佛岗小学

2012年3月