夫妻暴力心理干预的研究进展_心理危机干预调查报告
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夫妻暴力心理干预的研究进展①
中南大学湘雅二医院精神卫生研究所
黄国平 张亚林
夫妻暴力是家庭暴力中最常见类型之一，在美国每分钟就有4名妇女遭到关系密切的人的殴打；在被他杀女性中，超过半数是被现在或以前的伴侣所害[1]。2000年中国北京一项民意调查显示[2]，33.9%的家庭存在家庭暴力，47.1%的离异者离异是源于强度较大的家庭暴力；2002年一份资料显示[3]，国内三地区共计3543个调查对象中，夫妻吵架发生率80.17%，夫妻打架发生率为34.9%。如果不进行干预，夫妻暴力有可能继续或升级(Rosenfeld，1992)。就暴力造成的伤害、配偶自杀或被他杀而言，夫妻暴力所造成的后果是令人震惊的。其它不良结果包括夫妻不满以及抑郁、酒滥用等。夫妻暴力与儿童问题紧密相关。如美国有三分之一儿童出生于婚姻失调家庭，这些孩子更可能与贫困相伴、靠福利生活和有行为问题，也可能不能上学、吸毒，最后入狱。1996年美国福利改革法将促进健康的双亲家庭作为国家目标，并计划每年斥资30亿美元即TANF计划，用于教导夫妻关系交流技巧。促进已怀孕妇女步入稳定、健康的婚姻，并且还为那些低收入夫妻提供训练以改善他们的关系和避免暴力行为[4]。
国内这方面的研究刚刚起步。本文拟从夫妻暴力的事后治疗和事前预防两个角度来探讨其研究进展，同时对方法学和干预效果作一评价，以期为国内开展此类研究提供参考框架。
一、夫妻暴力的心理干预
由于丈夫对妻子的暴力危害将远远大于妻子对丈夫的(Cantos，et al，1994)，所以各种治疗理论和方案选择是建构在丈夫对妻子的暴力事实基础上。各种具体治疗方案的目标不尽完全一致，其最终目标均是消除暴力行为。治疗形式的选择和治疗依从性一般来讲，夫妻共同，治疗会优于个体治疗[56]。但考虑到暴力问题的特殊性，治疗者还是应在充分评估的基础上，决定夫妻共同参与还是分别接受治疗。若暴力行为发生不太严重或不频繁，或者夫妻双方都愿意通过消除暴力而改善关系的话，共同治疗无疑是比较好的选择。它的优点是[7]：使治疗者更准确了解正在发生的暴力；改变夫妻交流方式，帮助丈夫控制愤怒并与妻子沟通；帮助妻子识别危险信号及采取措施保护自己等。
如果暴力行为很严重，或者施暴者不愿意降低暴力危险或妻子不愿以平等身份同丈夫一起参加治疗，则建议分别参加小组或个体治疗[7]。施暴者小组治疗能够让施暴者有机会和其他人交流，减少其通常有的孤立和耻辱感。这要求男性为暴力行为负责并有义务终止暴力行为和增加妻子安全感。对受暴者提供支持性小组治疗同样普遍。治疗给予受暴者感情支持和建立自尊的机会；给予社会和法律援助。有人对受暴韩国妇女进行支持性小组治疗，内容包括评估创伤、识别主要问题、处理情感、理解自我、改善应急处理策略和提高女性赋权等。干预后，16例受暴女性的特质焦虑分明显下降，但同时发现其状态焦虑、自尊、抑郁分的变化水平与17例对照组比较并无明显不同[8]。一些希望参加共同治疗的施暴者，治疗者可根据情况要求其先完成小组或个体治疗。①本课题受CMB(美国纽约中华医学基金会)资助(项目编号：01-749)依从性是影响治疗形式选择的主要因素。接受施暴小组治疗者常常认为他们是迫于法庭或伴侣的外界压力，因而充满愤怒和对治疗的阻抗。如某研究有526个被推荐治疗的男性施暴者，仅有218人(41%)参加了一次治疗活动，132人(25%)完成了为期10周的短期治疗计划[9]。如何增加治疗依从性是小组或个体治疗的首要考虑问题。有人采用播放戏剧录相/心灵的阴影0让施暴者从内在动机上消除治疗抵抗。戏剧讲述一个年轻男孩眼中的夫妻暴力，当他长大以后也成了夫妻暴力的施暴者。被治疗者出自对目睹家庭暴力孩子的同情，他们学会将习惯化的愤怒反应转化为非暴力行动。在随机试验了106个男性施暴者后，发现观看录相可显著地增加治疗的出席和参与率(Stosny，1994)。
针对暴力发生后的治疗
对暴力发生后的治疗，无论是选择夫妻共同或小组治疗，还是个体治疗方式，所用方法多数是认知-行为治疗。其理论认为暴力行为可以通过儿童期目睹、影视媒体宣传、同伴影响等学习而来。有资料也显示暴力男性更多成长于暴力家庭、目睹或经历夫妻暴力(Hotaling，et al，1986)。同时还显示暴力男性更难以控制自己的愤怒情绪、缺乏冲突解决技巧特别是在婚姻状况中，如研究表明目睹父母暴力的男性在当前的夫妻冲突中有更多负性情感和交流方式，女性有更多负性认知[10]。在新近结婚的夫妻中，有躯体暴力的个体表现为解决问题的技能更少。值得注意的是，在缺乏问题解决技能等方面，受暴和施暴的女性也存在同样的问题(Claerhout et al，1982)。
该治疗方案包括[11]：首先也是最重要的是夫妻必须学会采用非暴力方式处理婚姻冲突问题。即让夫妻学会更有建设性的冲突解决技巧，而不是单单注重消除负面的攻击行为。学会了有效交流方式和应对问题的策略以后，许多冲突和由此导致的暴力行为将得到避免。其次，要学会愤怒情绪方面的控制技巧如回避、自我劝解、放松。第二，应关注有增加暴力危险的问题如应激、酒使用等。应给予关于暴力基本知识和一些女权主义观点如性别角色教育，让暴力夫妻了解暴力危险和反省自己对暴力的态度。有人把218例社区家庭暴力的男性施暴者随机分成两组，分别进行基于女权的认知行为治疗和过程-精神动力治疗。共有136例完成了治疗，其中79%完成了治疗后两年的暴力行为报告。结果发现两组治疗后疗效没有差异，指出只有依赖人格的男性对精神动力治疗反应较好，而反社会人格的男性对认知-行为治疗的反应较好[12]。认知-行为治疗不仅对一般条件下的夫妻暴力有效，而且对特殊情况的夫妻暴力显示了同样效果。有两个两年随访研究发现，夫妻行为治疗(BMT)可明显降低酒中毒男性患者，对他们妻子的暴力发生率(从48%降至16%)和降低夫妻的言语攻击[34]。2001年，一项研究再次表明，夫妻行为治疗有物质滥用的已婚或同居男性后，可显著地降低毒品使用和增加夫妻间愉快感[6]。
其它如夫妻情感集中疗法(EFT)，以成人亲密的依恋理论为基础。它认为紧张的夫妻关系和僵化的交流妨碍彼此感情吸引，后者又将导致夫妻采用负性处理方法去应对关系问题，从而形成恶性循环。这种模式限制了彼此亲近和回应，后者则是情感和依恋的基础。由于它重视夫妻间内心体验和含蓄的交流方式，所以被验证为目前最有可能将紧张关系修复为亲密关系的方法之一[7]。也有认为叙述治疗对治疗有过性虐待和暴力的复杂经历的受暴者有效(Draucker，1998)。
针对暴力发生或升级的预防
许多情况是这种夫妻治疗来得太晚以至无法修补夫妻严重冲突带来的损害，并且有些打算离婚的夫妻不再考虑夫妻治疗。一种可行办法是预防，尽管夫妻当前还处于快乐或冲突不太严重的阶段。它的重要性是由NlMH的研究报告得到认识的(Coie J，et al，l993)。它指出毁坏性的婚姻冲突是产生成人和儿童各种形式的精神病理的内在因素；对夫妻不和的预防具 2 有鲜明的优点，因为它的效果可辐射整个家庭。
各种预防项目中。预防与关系促进教程(PREP)的长期效果得到了最广泛研究。它于20多年前由丹佛大学的两名学者Marklnan H和Stanley S得以最初设计。它要求夫妻共同参加，4-10对或更多夫妻一起学习，然后各自实践并反馈信息。所以合理的课程设置和内容安排很重要。其主要手段是教导夫妻交流、冲突解决和负性情感反应的调节技巧，以及如何维持和，促进爱、承担义务等。丹佛一项长期研究肯定了PREP的效果[1516]：与对照组比较，干预后3年，研究组仍然保持了高水平的关系和性满意度、较低问题密度。干预后12年，研究组有更积极交流技巧、更少负性交流模式和更好冲突管理技能。干预3-5年后，研究组有更少躯体暴力发生率。同时发现，研究组更少出现关系破裂。在德国和澳大利亚的研究得到类似结，果[1718]。如德国一个研究显示，5年随访，PREP组的离婚率为3%，而对照组为16%(Thurmaier，1999)。2001年，一项更大规模、设计更严密的PREP干预项目再次证明它所起的作用[19]。
最初的PREP主要用于婚前预防干预，目前它已广泛用于婚后有高危因素(如关系紧张、有物质滥用或暴力冲突早期)的年轻夫妻的干预，目的是为了降低成本，毕竟许多夫妻是终生没有暴力行为。PREP已有多种形式的宣传载体如书刊和音像带等。
其它的一些如夫妻交流(CC)，是最古老和研究最多的以技巧训练为基础的夫妻预防项目之一(Miler，et al，1976)。主题包括反省和揭露、情感倾听、冲突解决和交流的信息模式内容。要求把每一个内容分解成具体的技巧，使被治疗者都能学会。目前研究最多的是12小时的结构式训练项目，已在美国军队中广为应用(Wampler，1990)。1991年，经过重新设计和更新，CC可用于小组或个体治疗。
二、对夫妻暴力心理干预的方法学
和效果评价针对夫妻暴力的事后治疗研究主要集中在男性施暴者的小组治疗，有少数研究共同治疗。可能原因是后者往往让暴力夫妻误以为妻子也应为暴力行为负责和妻子可能处于更危险境地，如妻子和治疗者讨论了丈夫认为不应讨论的问题，将可能遭到丈夫的报复[11]。许多研究缺少严格意义上的对照，如将完成治疗的男性与中途退出治疗的男性比较，而不少研究表明他们存在人口学上的差异。如退出小组治疗的男性更多为失业、未婚或无小孩、低收入、少教育以及有犯罪史、物质滥用等[20]。一些研究还将有其它方面问题如酗酒或没有决心改过的男性排除在外，影响治疗在更多人群的效果评估。不同研究者采用了暴力、再犯和退出治疗的不同定义和评估方法，影响了研究结果之间的比较。多数研究是短期评估，长期追踪的少。所以有人对夫妻治疗干预暴力行为的效果感到悲观，认为与那些拒绝、退出治疗，的暴力男性相比，让法庭建议接受并完成治疗者本来就存在暴力不严重、低再犯率等特点[2122]。也有研究认为认知-行为治疗无效，如把861对海军暴力夫妻随机分成4组：男性施暴组、夫妻共同治疗组、严格监控组、对照组，在完成12个月的行为-认知治疗后，发现男性施暴组和夫妻共同治疗组暴力情况的各项评估指标没有明显改变[23]。对夫妻治疗持怀疑态度者，假定被治疗者仍接受的是标准夫妻治疗，而后者常常把挽回夫妻关系作为治疗的主要目标。现实中采用的夫妻治疗却与标准夫妻治疗有别，它注重消除暴力行为，不把夫妻关系的结束看作负性结果[11]。如果这样，至少现有资料已证明夫妻治疗对不严重的暴力行为是可行并有效的(O.Leary，et al，1993)。有人在综述有关文献后也得出：夫妻治疗至少在短期内可以减少冲突行为，且在促进婚姻稳定性方面还显示了一定的长期效果[24]。2000年，加拿大学者对夫妻治疗进行了10年回顾后指出夫妻治疗用于暴力问题的治疗进一步加深了对该问题的理解，同时认为治疗模式可能趋向综合，并正在成为暴力治疗的可行选择[25]。
如果说已有资料表明夫妻治疗不是最好干预措施的话，那么PREP出现，却让干预者有了足够信心，尽管目前研究在方法学上仍有可疑之处。其最重要的问题是大多数研究用短期设计去评估长期目标。此外，未经任何干预的对照组更容易出现关系破裂或退出研究，而随 3 机治疗或替代性治疗的对照研究少。无论怎样，至少有29种杂志包括了100余篇独立评估的文章表明：不管是婚前预防，还是婚后关系促进、夫妻咨询、交流技巧训练等心理治疗，在降低夫妻冲突、增加交流、促进快乐和避免可导致家庭解体的负性行为方面有效。且这些效果还体现在低社会经济地位的人群中[4]。
尽管夫妻暴力的心理干预有一些方法学问题值得探讨，但有足够证据表明各种干预已给不同年龄、不同地位的夫妻及家庭其他成员如小孩、老人带来了好处。未来考虑采用更严密的设计(如随机治疗对照以控制混杂变量)和更严格的评估，在不同人群中进一步验证心理干预的长期效果，还须结合成本-效益分析寻找最优化方案。此外，针对女性施暴的干预和进行更早期预防如在学校中添置暴力相关课程的效果研究，也需进一步探讨。
（参考文献略）
（原文参见《中国心理卫生杂志》2003年第9期）
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