造影检查告知书_药品特殊检查告知书

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凤庆县人民医院放射科X线和CT造影检查告知书

姓名＿＿＿＿＿＿ 性别＿＿ 年龄＿＿ 检查方法＿＿＿＿＿＿ 检查号＿＿＿＿＿＿ 检查 日期＿＿＿＿＿＿ 初步诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

病史

为了您的医疗安全，请准确提供以下病史资料：高血压：无□有□ 心脏病：无□有□ 糖尿病：有□无□ 哮 喘：无□有□ 多发性骨髓瘤：无□有□ 甲亢：无□有□ 过敏史：无□有□＿＿＿＿＿＿＿＿。肝肾功能、凝血功能障碍：无□有□＿＿＿＿。其他病史：＿＿＿＿＿＿患者属于造影剂过敏反应的：高危人群□ 中危人群□ 低危人群□

患者本人或其他关系人签字：＿＿＿＿＿＿＿＿

造影告知同意书

该患者因病情需要或CT平扫所见，需静脉注射碘剂后在进行X线检查或增强CT扫描明确诊断。造影用碘造影剂通常不会诱发药物过敏反应，但因个体差异，极少数对碘剂可能出现不通程度过敏反应（阴性-、阳性+）或毒副作用。轻度过敏反应有潮红、恶心、呕吐、头痛、皮肤荨麻疹等；中度过敏反应有面部水肿、暂时性血压下降、轻度支气管痉挛等；重度过敏反应有喉头水肿、惊厥、昏迷、休克、心脏骤停等。造影剂可能会渗入皮下组织产生不适；还可能加重肝肾功能损害 或引起心脑血管意外。若有过敏反应，医生立即进行相应紧急处理，偶有经抢救无效者（文献报告死亡率为万分之一）。现将上述造影剂的过敏反应及并发症告知患者及关系人，患者及其关系人对以上情况表示完全理解，愿意承担相关风险，责任自负，同意造影、增强检察，签字为证：

患者本人：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿ 关系人（＿＿＿关系）：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿ 谈话医师/技师/护师/签名：＿＿＿＿ 碘过敏试验结果阴性（-）或阳性(+)标明。＿＿＿＿＿科做碘试验结果为（）。为患者做碘试验的医师/护师/签名：＿＿＿＿

日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日

陪同患者检查同意书

为了减轻患者在进行X线/CT检查中的恐惧心理，保证检查的正常进行，并考虑到检查过程中出现意外或并发症的可能，检查时需要患者亲属陪同。由于X线对人体（尤其是孕妇、儿童）有轻度损害作用，请关系人慎重考虑后确定是否同意陪同患者检查。

关系人意见：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿年＿＿月＿＿日

注：签名后，表明患者及关系人已理解上述意外和并发症的可能性，并对此有充分的心理准备。

检查情况记录

造影剂类型：离子型＿＿＿＿＿＿ 非离子型＿＿＿＿＿＿ 造影剂用量＿＿＿毫升 注射速度＿＿ml/秒 造影剂过敏反应＿＿＿＿＿＿＿＿处理记录＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师、护师、技师签字：＿＿＿＿＿＿日期和时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。