2CSSD实施追踪评价2CSSD用表_追踪评价表
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附件2 医院消毒供应中心3项行业标准实施追踪评价调查表
（医院CSSD用表）
医院名称： 迁安市人民医院 医院编码： 40235041—7 医院地址： 迁安市惠安大街3668号 邮政编码： 064400 CSSD负责人姓名: 马圆圆 联系电话: 0315-7639040 传真：0315-7639097 手机：*** 电子邮箱：1196728172@qq.com
第一部分：基本情况
一、你（CSSD负责人）在CSSD工作的年限？
A.■1年以下 B.□1-3年 C.□3年以上-5年 D.□5年以上
二、你院CSSD员工总数： 15 人； 其中护士：12 人，工人 3 人。其中45岁以上 9 人，身体原因不能独立当班 1 人。
2三、你院CSSD工作区域使用面积： 795 m，辅助区域使用面积： 280 m。
第二部分：标准培训情况
四、你（CSSD负责人）是否参加过CSS D3项标准的培训？ A.■是； B.□否 如是，请继续回答五。
五、你（CSSD负责人）参加过哪级组织的CSSD 3项标准专项培训？（可多选）
A.□国家级（卫生部医院感染控制标委会）B.■省级 C.□市级 D.■院内
六、你（CSSD负责人）是否组织CSSD全体人员学习3项标准？ A.■是； B.□否
第三部分：CSSD管理
七、你院CSSD的直接领导是：
A.□院领导 B.□医院感染管理部门
C.■护理部 D.□科护士长（请注明属于哪科室）E.□其他（请注明）
八、你院CSSD是否为附近医疗机构提供消毒供应服务？ A.□是, 服务机构数： 所 B.■否
九、医院目前哪些器械已集中由CSSD管理？（可多选）
A.■手术器械 B.■硬式腔镜器械 C.■软式腔镜器械 D.□口腔器械
E.■临床各科室常用诊疗器械 F.□其他（请注明）
十、你院是否使用外来器械？A.■是 B.□否 如是，请继续回答十一。
十一、外来器械由哪个部门负责处理？
A.□你院手术室 B.■ 你院CSSD C.□其他医院 D.□厂家或公司
十二、你院CSSD依据3项标准建立以下哪些管理制度？（可多选）
A.■岗位职责 B.■操作规程 C.■消毒隔离 D.■质量管理 F.■监测
∨设备管理 H.■器械管理（包括外来医疗器械）I.■职业安全防护 J.■追G.■□溯制度
十三、你院CSSD是否依据CSSD 3项标准建立突发事件的应急预案？ A.■是 B.□否
十四、你院CSSD是否建立专科器械的清洗流程？
A.常规器械的清洗流程 B.精密复杂仪器清洗流程 C.管腔类器械的清洗流程 D.。。。。
十五、2011.1.1-2011.12.31你院对发现的医疗器械相关的问题是否开展过调查？ A.□是，如是开展 次 B.■否
十六、是否采用信息技术，建立CSSD质量管理与追溯系统？ A.□是 B.■正在开发过程中 C.□尚无计划
十七、你院CSSD是否与相关科室建立联系制度并落实？ A.□是 B.■否
十八、你院CSSD是否根据器械回收规律合理安排人员？
A.■是，如是每日CSSD工作开放时间 7 小时、班次 2 班 B.□否
十九、你院CSSD是否建立岗位培训制度并落实？ A.■是，培训人数 14 人 B.□否
二十、你院CSSD是否建立继续教育制度并落实？
A.■是，2011年培训 98 人次 ； B.□否
第四部分：硬件建设
二十一、你院CSSD新建、改建或扩建的设计是否征求CSSD负责人的意见？ A.■是 B.□否
二十二、你院CSSD工作区域是否有合理的三区设置，满足工作需要？ A.■是 B.□否 二
十三、你院CSSD工作区域的划分是否实现物品由污到洁，不交叉、不逆流？ A.■是 B.□否
二十四、你院CSSD检查包装及灭菌区的温度为：
A.□20℃以下 B.■20℃～23℃ C.□24℃～30℃ D.□无温度调节设施
二十五、你院CSSD检查包装及灭菌区的相对湿度为：
A.□30%以下 B.■30%～60% C.□60%以上 D.□无相对湿度调节设施
二十六、你院CSSD去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间是否设实际屏障？
A.■是 B.□否
二十七、你院CSSD去污区配置哪些防护用品/设施？（可多选）
A.■洗手池 B.■隔离衣或防水围裙 C.■手套 D.□防护面罩
E.■口罩 F.■帽子 G.■专用防护鞋 H.■快速手消毒剂 I.■洗眼装置
J.■其他 眼罩
二十八、你院CSSD去污区配置的设备设施？（可多选）
A.■回收器具 B.■分类台 C.■手工清洗池 D.■压力水枪
E.■压力气枪 F.■超声清洗装置 G.■干燥设备 H.■清洗消毒机（2 台）
二十九、你院CSSD检查、包装及灭菌区的设备设施？（可多选）
A.■带光源放大镜 B.■包装台 C.■器械柜 D.■敷料柜 E.□包装材料切割机 F.□医用热封机 G.■清洁物品装载设备 H.■压力蒸汽灭菌器 I.■无菌物品装、卸载设备
三
十、你院CSSD配置了哪类低温灭菌设备？（可多选）
A.□环氧乙烷灭菌器 B.■过氧化氢等离子体低温灭菌器 C.□低温甲醛蒸汽灭菌器 D.□未配置
第五部分：操作与监测 三
十一、你院CSSD对污染器械、物品清洗采用何种方法？
A.□全部手工清洗 B.□全部采用清洗消毒机 C.■部分手工、部分机械清洗 如选B、C，请继续回答三十二。
三
十二、你院CSSD清洗消毒机的使用效率？
A.■1～2锅次/日均/台 B.□3～5锅次/日均/台 C.□5锅次以上/日均/台 D.□因故障不能正常使用
三
十三、你院CSSD如何确认清洗消毒程序的有效性？(可多选)A.■每次打印运行记录 B.■符合厂家使用说明
C.■观察运行程序的时间与温度
三
十四、你院CSSD终末漂洗用水使用什么水质？(可多选)A.■纯化水 B.□软水 C.□蒸馏水 D.□无菌水 E.□自来水
三
十五、你院CSSD器械手工清洗后灭菌前采用的消毒方法：(可多选)A.■热力消毒 B.□75%乙醇消毒 C.□酸性氧化电位水 D.□其他（请说明）E.□不消毒
如选C,请继续回答三十六、三十七。
三
十六、你院CSSD酸性氧化电位水的使用方法： A.□浸泡消毒 B.□流动冲洗浸泡消毒
三
十七、你院CSSD是否每天使用前对酸性氧化电位水进行指标监测？ A.□是 B.□否 C.□做不到
三
十八、你院CSSD是否设专人负责器械清洗效果的检查？ A.□是 B.■兼岗
三
十九、你院CSSD目前主要使用哪些包装材料？（从以下选3种，按用量由大到小排序）
A.棉织布 B.无纺布 C.皱纹纸 D.纸塑包装 E.硬质容器 F.纸袋（1）A、棉织布 ；（2）；（3）
四
十、你院CSSD采购包装材料要求提供哪些资质证明？（可多选）
A.□评价报告 B.□检测报告 C.□验证材料 D.■没有要求
四
十一、你院CSSD是否有超大的灭菌包？ A.□是 B.■否
如是，请继续回答四十二。
四
十二、你院CSSD灭菌包体积超大的主要原因？
A.□成套器械无法拆装 B.□专用手术包 C.□其他
四
十三、你院CSSD是否有超重的灭菌包？B A.□是 B.■否
如是，请继续回答四十四。
四
十四、你院CSSD灭菌包超重的主要原因？
A.□外来器械 B.□硬质容器 C.□其他
四
十五、对于超重的组合式手术器械，你院CSSD是否有供应商提供的灭菌参数？ A.□部分有 B.□全部有 C.□无
四
十六、你院CSSD使用的灭菌程序为：A.■常规灭菌程序 B.□快速灭菌程序 C.□常规灭菌程序和快速灭菌程序
四
十七、你院CSSD预真空灭菌器如何进行B-D试验？
A.■每日空载 B.□每日满载 C.□每周空载 D.□每周满载
四
十八、你院CSSD低温灭菌器主要用于哪些器械的灭菌？
A.□电外科器械 B.■软镜 C.■硬镜 D.□其他
四
十九、你院CSSD对压力蒸汽灭菌器做生物监测的频次？ A.□每日 B.■每周 C.□每2周 D.□每月
五
十、你院CSSD植入物灭菌时是否能做到进行生物监测 A.■每炉次 B.□每日 C.□每周 D.□每2周
五
十一、CSSD 3项行业标准的实施对推动你院CSSD集中管理的作用 5.■很大 4.□较大 3.□一般 2.□较小 1.□很小
五
十二、CSSD 3项行业标准的实施对提高你院CSSD清洗质量作用 5.■很大 4.□较大 3.□一般 2.□较小 1.□很小
五
十三、CSSD 3项行业标准的实施对提高你院CSSD消毒灭菌质量的作用 5.■很大 4.□较大 3.□一般 2.□较小 1.□很小
五
十四、CSSD 3项行业标准的实施，对你院CSSD在提高工作质量和效率方面有哪些具体成效？（可续页填写；如为院外提供服务可不局限于本院）
1、工作流程从污到洁，不交叉，不逆流，减少了物品的交叉污染。
2、通过各种质量监测，能够保证灭菌物品消毒效果。
五
十五、你院CSSD3项标准实施和落实的主要困难与问题?(可续页填写)
1、污梯无专用电梯，属共用电梯，资源共享，运送有时不方便。
2、我院供应室为新建的，且在地下室，采光不够。
五
十六、你认为CSSD3项标准中哪些条款需要修改，请注明修改意见和建议？(可续页填写)
1、第一部分：管理规范中的9.6 包装材料：规定纺织品应有使用次数的记录，不太合理，应将改为如有破损、漏洞、炭化等问题即应废弃并立即更换。
2、第二部分：5.7.9.2闭合式包装应使用专用胶带，胶带中的胶经灭菌后对包装材料损害大，胶粘在包布上不易清洗，落下黑印。应使用与包装材料一致的带子包装最好。
