左胫腓骨陈旧性骨折完整病历（优秀）_左胫骨骨折完整病历

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XX市人民医院病历

姓名：林贵莲

住院号：150921

入 院 记 录

姓名：林贵莲

单位：无

性别：女性

住址：XX市XX区XX路102号 年龄：52岁

入院时间：2016-12-5 15：30 婚姻：已婚

记录时间：2016-12-5 17：00 民族：黎族

病史陈述者：患者及家属-职业：无

可靠程度：可靠

籍贯：XX省XX市

联系人及电话：梁静茹 *********** 主

诉：摔倒致伤左小腿功能障碍2月余。

现病史：患者于2个多月前行走时不慎摔伤，伤及右小腿，伤后右小腿疼痛剧烈，可见畸形，不能自行站立及行走，当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁等情况。伤后被急送到我院，门诊医师行DR检查后诊断“左胫腓骨远端骨折”。并建议患者行左下肢石膏托固定并住院进一步治疗。但患者因个人原因不同意住院。后一直家中休养，左小腿疼痛逐渐减轻，目前疼痛不明显，但左小腿及以下仍有肿胀，左小腿远端仍有畸形。3天前在外院行DR检查提示，骨折处未见明显骨痂生长，骨折对位对线不良。今为进一步手术治疗来我院。门诊医师拟“左胫腓骨远端陈旧性骨折”收住院。入院时患者精神可，无畏寒发热，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

56月经史：14岁50岁，停经后无特殊。

2830-1

医师签名：

XX市人民医院病历

姓名：林贵莲

住院号：150921

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。

神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

专

科

情

况

左小腿远端可见畸形，左小腿，踝部，足部稍肿胀，左小腿骨摩擦感不明显，畸形处压痛不明显，无明显轴向叩击痛，左膝关节活动正常，左踝关节活动受限，左足背动脉搏动良好，痛温触觉正常。余四肢关节活动自如。

辅

助

检

查

左小腿正侧位片：左胫腓骨远端骨折。

摘要

患者女性，51岁。因摔倒致伤左小腿功能障碍2月余入院。查体：左小腿远端可见畸形，左小腿，踝部，足部稍肿胀。辅助检查：左小腿DR检查提示：左胫腓骨远端骨折。骨折处未见明显骨痂生长，骨折对位对线不良。

入院诊断：

初步诊断：

1、左胫腓骨远端陈旧性骨折。

医师签名：

医师签名：

医师签名：