试述中国健康保险商业化发展模式_中国商业健康保险

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安徽工业大学文法学院劳动与社会保障系

试述中国健康保险商业化发展模式

摘要：随着社会的发展和改革的不断深入，作为社会保障体系建设的重要补充部分，近几年来健康保险在我国有了较大的发展，其重要性日益凸显出来。作为一个拥有13亿人口的大国，中国人得医疗保险在制度上已经取得了一定的保障，农村居民享有新型农村合作医疗，城市居民享有城市居民医疗保险，职工拥有职工医疗保险。但是我国基本医疗保险制度的建设仍然存在很多问题。建立基本医疗保险和健康保险相结合的多层次医疗保障体系成为理想的选择。

关键词：疾病保险；社会医疗保险；健康保险

随着人们对健康保险的关注度越来越高，商业健康保险具有了广阔的市场前途。按照一般分类，商业健康保险包括医疗费用保险、重大疾病保险、收入损失保险和长期护理保险。其中的重大疾病保险，是指当被保险人在保险期内发生保险合同规定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支撑。随着医疗技术的进步，很多原来的不治之症已经找到了治疗的方法，但昂贵的治疗费用却让人望而兴叹，重大疾病保险能为被保险人提供保险金，解决其面临的经济困难，近年来得到了较快发展。

健康保险是世界各国普遍采用的防御疾病风险的主要方式，也是许多国家医疗保障体系的重要组成部分。所谓健康保险，是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和护理保险等内容。健康保险，是转移风险最常用的方法之一，在满足人们日记增长的健康保险需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥着相当大的作用。

一、我国健康保险发展状况分析

随着医疗改革的不断推进，作为对社会医疗保险重要补充的商业健康保险，逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点。近年来，各保险公司对健康保险的发展进行了有益探索，积累了一定经验。在此推动下，我国商业健康保险发展迅速。据介绍，目前已经有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的健康保险产品数量已经突破300个，中国保监会统计显示，商业健康保险年均增长速度达到46%。2008年我国健康保险市场潜力超过2000亿元，将主要体现在城镇职工群体的补充医疗保险需求、非城镇居民群体大额住院医疗保险需求和学生群体的医疗保险需求。

二、我国健康保险发展中存在的问题

（一）健康保险市场竞争日趋激烈

目前保险企业都想利用医改契机，积极抢占补充医疗保险和农民合作医疗保李祚胜

1险市场。通过健康保险作为业务突破口，展开全方位的市场竞争。这种竞争的挑战是全方位、多层次的，既有单纯的同业之间的产品、服务和价格上的竞争，也有在经营模式、市场策略上的激烈交锋，更有深层次的在发展战略、经营理念上的差异。而此时专业健康保险公司的出现，不仅是健康保险经营主体不断增加，也使竞争领域向技术、服务、理念等纵深方向发展。

（二）有效供给不足，难以满足居民的巨大需求。

随着居民收入不断提高、医疗费用快速增长和我国逐步进人人口老龄化阶段，人民群众的健康保障需求日益高涨，健康保险前景十分广阔。但从各寿险公司提供的健康保险产品看，其范围和责任雷同，缺乏特色，缺少市场细分，各公司在市场竞争和经营过程中多以“价格战”和“手续费”为主展开竞争，而很少在服务和技术上比拼，尚未形成竞争优势。

（三）风险控制薄弱制约健康保险的发展规模。

健康保险一直面临着市场潜力巨大和风险控制薄弱的矛盾。健康保险发展的风险环境非常复杂，除了国外经营健康保险都会面临的医疗费用上涨风险、投保人和被保险人的逆选择和道德风险、医疗服务提供者的道德风险等风险因素外，我国健康保险发展还面临特有的体制性风险，如卫生体制、医疗体制以及药品流通体制带来的风险等。风险控制成为制约健康保险潜在需求转化为现实需求的瓶颈，“健康险风险管控是世界性难题”，人保健康保险副总裁董清秀这样说。

（四）目前，我国商业健康保险还处于初级阶段，健康保险在人身保险业务中的比重较小。

健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2005年的8.4%，2006年的8.81%；据保监会最新公布的数据，2011年，我国健康险保费收入为691.72亿元，占总的人身险保费收入的比重只有7.12%。该比例自2003年起相对稳定，无显著增加。一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30%左右。商业健康保险在医疗保障体系中的比重较小，与居民对健康保障的需求还有很大的差距。2005年，全国医疗费用支出7400多亿元，同期商业保险支出仅180多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，缺口78%。而同年健康保险提供的医疗费用支出只占到全国医疗费用支出的3%，个人自付部分的6%。这种保障力度与保险业发达国家相比，有很大的差距。比如在美国，其商业医疗保险费用支出占全国医疗费用总支出的54%，由商业医疗保险提供保障的人群占全国总人口的63%。

（五）商业健康保险的作用未得到充分发挥。

我国社会医疗保险体系的制度设计在一定程度上使得政府介入较深，降低了商业保险的发展空间。社会基本医疗保险地位一直高于商业健康保险，二者存在着地位上的不平等。

（六）健康保险市场还很不规范，导致实际中存在着两大矛盾，即“供需矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”。

一方面市场空间大得惊人，另一方面保险公司踌躇不前；一方面社会公众需求迫切，另一方面市场供给乏力。“供需缺口”的局面便产生了现阶段巨大的健康保险市场需求空间，对于保险公司来说，理应是一个难得的发展机遇。但总体上看，各公司健康保险业务规模并不大，险种单

一、数量少、价格高、保障程度低是当前健康保险市场供给状况的真实写照，已远远不能满足多层次的市场需求。还有，所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴藏的巨大潜力，但出于对医疗费用失控风险的忧虑，在这个充满风险的市场中，没有哪一家公司敢盲目冒进，二者于是产生了矛盾。面对如此巨大的市场前景，保险公司却持保守态度，尽管市场上经常有新的健康险推出，但销售规模未有大的突破。因此，如何理顺保险公司、医疗服务提供者和投保人的关系，有效避免道德风险，降低医疗费用，实现健康保险参与者三方和谐共赢，也是健康保险企业经营面临的难题。

三、我国发展健康保险的对策

（一）营造良好的外部经营环境

从2002年起，温家宝总理曾经连续两次对商业健康保险的发展做出重要批示，指出逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会医疗保险结合起来，不仅 有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。2004年中国保险行业协会健康保险工作部成立，这些实际上都是为解决健康保险发展的外部环境等问题积极的努力。

1、充分认识发展我国商业健康保险的意义，争取各方面的支持。发展商业健康保险的意义在于：健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；满足健康保险需求，提高人民生活质量；增强消费者信心，拉动消费，促进国民经济发展。在中国特色的市场经济体制下的医疗改革，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。因而政府就应该支持它的发展，赋予商业健康保险一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、法规等形式确定下来，使得商业健康保险与社会医疗保险共享管理成果、管理手段和管理设施。

2、提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。

（二）商业健康保险需要专业化经营

由于健康保险是以发病率为依据而不是以死亡率为依据，其风险控制难度大、专业化要求高，在风险特性、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人寿保险，决定了发展商业健康保险必须遵循其经营特征和内在发展规律，独立于人寿保险业务，走专业化经营之路。

专业化，首先应该是经营理念的专业化，就是要认识健康保险的特殊性，树立按照健康保险自身特点实施专业化经营的理念。其次是管理制度的专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系、专业化的核算和考评体系等。第三是经营管理人才的专业化，就是要完善商业健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险专业人才。

（三）健康保险的两种商业化经营模式

目前，商业保险公司推出的商业健康险有两种：一种是与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品，该种产品缴费低，保障程度也低，缺乏较大吸引力；另一种是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品，该产品承保条件较宽松，保障程度较高，保险费率较低，受益团体为中国低收入群体，特别是无基本医疗保险的群体获得更全面的保障。

所谓商业化经营模式，主要包括：（1）完全商业化模式。即已参加基本医疗保险的单位，在自身能力允许和自愿的前提下，基于本单位职工对超过基本医疗

保险统筹基金“封顶线”之上的高额医疗费用风险的忧虑，统一向保险公司投保商业大额医疗保险，由保险公司按照商业化原则来经营和管理的一种模式。（2）社保机构管理，保险公司参与运作的商业化模式。即社保机构和保险公司就补充医疗保险业务开展合作，由社保机构通过招标的形式选择保险公司作为承保公司，并并将其经办的补充医疗保险费用逐步转移给保险公司运作。而且，社保机构要与保险公司就有关医疗保险的条款、费率、理赔等权利和义务签订合同，社保机构可以作为保险公司的代理机构收取一定的手续费，以弥补在与保险公司合作过程中产生的相关费用。

四、结论

有效地经营模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“多赢”的局面：政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题；保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患；医院在医改冲击后找到了新的利润增长点；保户则获得了一份实实在在的健康保障。只要我国商业健康保险的发展逐步走入正轨，发挥稳定社会、促进国民经济发展的重要作用会越来越凸显出来。医疗改革前路漫漫，但我坚信：只要坚持了正确的方向，政府指导，加上民众、媒体的监督，老百姓“看病难、看病贵”的难题终将解决，而中国的基本医疗保险和商业健康保险的结合也更加紧密。

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