第十七章临终病人的护理_临终病人的护理

2020-02-28 其他范文下载本文

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第十七章

临终病人的护理

第一节

首先必须建立正确的死亡观。学习、掌握临终护理的知识与技术。

一、临终阶段

关于临终的时间范围目前世界上尚无统一的界定标准，各个国家都有自己的看法。过程可长可短。

① 美国：将临终定于病人已无治疗意义，估计只能存活6个月以内。

② 日本：以病人只有2个月至6个月存活时间为终末阶段。

③ 英国：以预后2年或不到1年为临终期。

④ 其他：不少国家倾向于以垂危病人住院治疗至死亡、平均17.5天为标准。⑤ 我国不少学者提出：当病人处于疾病末期、死亡在短期内（估计存活时间为2至3个月）不可避免地要发生时即属于临终阶段，并指出对晚期癌症病人，只要出现生命体征和代谢方面的紊乱即可开始实施临终护理。⑥ 从社会意义上讲，生命的预期寿命在6个月之内者即谓处于临终期的临终者。

二、临终关怀的由来与发展

临终关怀(hospice care)又称安宁照顾、善终服务等，原意是指中世纪修道院等为朝圣者、旅游者提供休息、补充体力的一个中途驿站，并为病重濒死者提供照料，使其得到最后的安宁，现在则引申为对临终病人的关怀照顾服务。

现代临终关怀机构的创始人是英国的桑得斯博士(D.C.Saunders)，她于1967年在伦敦创办了世界上第一所临终关怀院圣克里斯多弗临终关怀院(St.Christopher Hospice)此后，美国、加拿大、日本、澳大利亚、法国、荷兰、挪威、以色列、南非等许多国家都相继开展了临终关怀的工作。

国内现代临终关怀工作却是近20年里才开展起来。1988年我国天津医学院成立了中国第一所临终关怀研究中心，标志着中国跻身于世界临终关怀事业的行列。据不完全统计，目前除西藏外，全国各省、市、自治区均建立了不同类型的临终关怀机构

临终关怀

三、临终关怀的概念与原则

（一）概念

 临终关怀（hospice care）：又名安宁照顾、善终服务，由英文Hospice 转译而来。（由宗教团体管理的旅客之家），是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施。

（二）意义

现代的临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照顾。1．使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制

2．使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。3．生命质量得到提高，病人家属的身心健康得到维护和增强。

（三）原则

临终关怀的原则包括以下几方面：

1．以姑息疗护为主的原则

2．全方位照护原则：

3．人道主义原则

（四）哲理

1．以照料中心

治愈为主—以护理照料为主，对症疗法为辅

2．维护人的尊严 3．提高临终生活质量 4．共同面对死亡

第二节

临终病人的护理

一、临终病人的心理反应与护理

(一)临终病人的心理反应

美国罗斯博士(Dr.Elisabeth Kubler-Ro)提出临终病人通常经历5个心理反应阶段。

1．震惊与否认期(shock and denial)

2．愤怒期(anger)3．协议期(bargaining)

4．忧郁期(depreion)

5．接受期(acceptance)

应当注意的是临终病人心理反应的过程是因人而异的。五个阶段的发生顺序和时间并没有一定规律，可能同时发生，可能重复发生，或停留在某个阶段。

(二)护理

1．注意评估临终病人对临终的态度和反应，如对疾病的认识、是否愿意谈论临终话题、过去应对危机的方式、个人信仰、社会支持系统等，协助病人采取适当的对策应对危机。

2．在照顾临终病人时体现临终关怀的理念，用爱心、耐心、细心、同情心给予病人身心支持，护理中应注意：

(1)不必过多地考虑价值观，对病人微小的愿望也应加以重视；

(2)理解病人，不要回避病人的目光，语言交流与非语言交流并用；

(3)从始至终，都应使病人维持一定的希望；

(4)注意病人平时的习惯与嗜好，指导病人通过生活方式的改变作自我护理。

3．评估病人的心理反应阶段，根据各阶段病人的心理特点给予有针对性的心理支持。

(1)震惊与否认期：护理人员应尊重病人的反应，不要急于揭穿其防御心理。

(2)愤怒期：工作中不能因病人的愤怒而影响自己的情绪和行为，更不能采取任何个人攻击行为。为其提供及时、有效的护理，尽量满足其合理需要。

(3)协议期：护理人员此时应注意观察病人的反应，加强护理，尽量满足病人的要求，使病人更好地配合治疗，减轻痛苦。

(4)忧郁期：护理人员应给予精神支持，允许病人有忧伤、哭泣等不同方式宣泄情感，并尽量让家人陪伴在病人身旁。

(5)接受期：护理人员在这个阶段应注意尊重病人，给予病人安静、舒适、单独的环境，减少干扰。不必强求有护患的互动行为，但继续关爱病人，加强生活护理，让其安详、平静地离开人世。

二、临终病人的生理变化和护理

(一)临终病人的生理变化

l．肌肉张力丧失

2．胃肠道蠕动逐渐减弱

3．循环功能衰退

4．呼吸功能减退

5．感知觉、意识改变

表现为视觉逐渐减退，最后视力消失。听觉常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。

(二)护理

1．加强生活护理，促进病人舒适

(1)为病人提供舒适的环境

(2)做好皮肤护理，防止发生压疮(3)重视口腔护理：

(4)注意眼部护理

2．积极给予营养支持，改善营养状况

3．改善病人的血液循环

(1)监测病人生命体征变化，注意观察四肢皮肤的色泽和温度、湿度。

(2)保持病人皮肤清洁、干燥；如四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋。

4．促进病人呼吸功能

(1)观察病人的呼吸频率、节律、深浅度，有无呼吸困难及缺氧等表现。

(2)保持室内空气新鲜，定时通风换气；呼吸困难的病人给予氧气吸入。

(3)根据病情调整适当的卧位：神志清醒的病人可采用半卧位，昏迷的病人采用头偏向一侧的仰卧位或侧卧位。

(4)协助病人排痰，必要时使用吸引器吸出痰液。

5．减轻感、知觉改变的影响，缓解疼痛。

三、临终病人家属的反应及护理

临终病人家属的反应主要表现为失落与悲哀，他们也可能出现和病人相类似的心理反应过程。护理人员有责任照顾病人的家属，关注病人家属的需要，鼓励家属与病人在一起，为病人和家属创造有利于交流和保护病人及家属隐私的环 4 境。

第三节

病人死亡护理

一、濒死与死亡

(一)濒死与死亡的定义

1．濒死(dying)

即指临终状态，病人已接受各种治疗后，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将结束，是生命活动的最后阶段。

2．死亡(death)：临床上，当病人呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射消失，心电波平直，即可宣布病人死亡。

3．脑死亡(brain death)

脑死亡是指全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡，是生命活动结束的象征。目前广为公认的脑死亡诊断标准是1968年美国哈佛大学提出来的，其内容包括：

(1)无感受性及反应性(unreceptivity and unresponsiticity)

(2)无运动或无呼吸(no movements or breathing)

(3)无反射(no reflexes)

(4)脑电波平坦（flat E.E.G）

上述标准24小时反复复查无改变，并排除体温过低(低于32.2℃)及大量

服用中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。

(二)死亡过程的分期

一般可分为三期：

1．濒死期

此期生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。

2．临床死亡期

表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5～6分钟，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，尤其是头部降温脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达l小时或更久。临床上对触电、溺水、大出血等致死病人，因此期重要器官的代谢过程尚未停止，及时采取积极有效的急救措施仍有复苏的可能。

3．生物学死亡期

生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。整个机体已不可能复活。随着此期的进展，相继出现早期尸体现象(尸冷、尸斑、尸僵等)及晚期尸体现象(尸体腐败等)。

(1)尸冷：是最先发生的尸体现象。死亡后尸体温度的下降有一定的规律，大约24小时左右，尸温与环境温度相同。测量尸温常以直肠温度为标准。

(2)尸斑：死亡后血液循环停止，由于地心引力的缘故，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑的出现时间是死亡后2～4小时。若病人死亡时为侧卧，则应将其转为仰卧，头下垫枕，以防脸部颜色改变。

(3)尸僵：尸体肌肉僵硬，并使关节固定称为尸僵。尸僵多从小块肌肉首先开始，尸僵一般在死后1～3小时开始出现，4～6小时扩展到全身，12～16小时发展至高峰，24小时后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。

(4)尸体腐败：一般在死亡24小时后出现。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。

二、病人死亡后护理

尸体护理(postmortem care)是对病人整体护理的继续和最后步骤，也是临终关怀的重要内容。

意义：

1．对死者人格的尊重，2．对死者家属心灵上的安慰，体现人道主义精神。

（一）尸体护理

【目的】