玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法_慢性病门诊管理

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玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

第一条

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》（桂人社发〔2011〕143号）、《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕59号）和《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕54号）精神,为了方便参保人就医，减轻其医疗费用负担,制定本办法。

第二条

本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员。

第三条

列入我市玉林城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金按比例支付的门诊慢性病病种暂包括下列21种：

（一）各种恶性肿瘤（含非放、化疗和放、化疗）；

（二）器官移植后抗排斥治疗；

（三）慢性肾功能不全（含非透析治疗和透析治疗）；

（四）慢性阻塞性肺疾病；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活动性肝炎巩固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿病；

（九）冠心病；

（十）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；

（十一）结核病活动期；

（十二）血友病；

（十三）银屑病；

（十四）高血压病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）脑血管疾病后遗症；（十七）帕金森氏综合症；（十八）系统性红斑狼疮；（十九）再生障碍性贫血；（二十）重型和中间型地中海贫血；（二十一）类风湿性关节炎；

第四条

申报及审批

（一）患有上述慢性病的城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险参保人员，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到参保地社会保险经办机构领取填写《玉林市基本医疗保险门诊慢性病申请审批表》，并附二级或二级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书和近期个人病史资料及相关检查报告单，交参保地社会保险经办机构审核，由参保地社会保险经办机构上报市人力资源和社会保障部门。

（二）市人力资源和社会保障局建立由三级定点医疗机构相关学科副高以上职称医师组成的门诊慢性病评审专家库，根据申报材料定期组织专家召开评审会进行评审，市人力资源和社会保障局设立专项经费用于门诊慢性病评审及相关工作的开展，参保人个人不需缴纳评审费。

（三）评审通过的将确认门诊慢性病待遇，发放相应门诊慢性病治疗证，参保人员患慢性病需长期在定点医疗机构门诊治疗所发生的医疗费用，可按规定由城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金支付；材料不全者，补充所缺材料后转下次评审。

第五条

待遇结算标准

（一）城镇职工基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，其发生符合规定的门诊医疗费用在医保年度内门诊起付标准只累计支付一次，支付的起付标准为500元；在起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢性病医保目录内医疗费用先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付的，再进入统筹基金支付85%，个人自付15%。

2.参保人员患有多种门诊特殊慢性病病种的，年度内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险年度内，统筹基金累计支付（含住院、门诊慢性病）最高限额为上年度广西全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。

（二）城镇居民基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，医保年度内门诊起付标准只累计支付一次。成年居民起付标准为300元；未成年居民起付标准为50元；在医保年度内门诊治疗所发生的门诊慢性病医保目录内医疗费用在起付标准以上的统筹基金支付60%。

2.参保人患有多种门诊特殊慢性病病种的，年度内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险年度内，统筹基金累计最高支付限额（含住院、门诊慢性病、普通门诊统筹）为上年度玉林市城镇居民年可支配收入的6倍。

第六条

就诊与报销

（一）经评审通过后可享受城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险门诊慢性病待遇的参保人，每次到定点医疗机构就医时，须持IC卡、医疗保险证、门诊慢性病就诊证到定点医疗机构就诊。

（二）报销程序：

1.医保网络开通前，个人先以现金支付，再凭发票（原件）、医疗保险证、门诊慢性病就诊证、病历本、处方等相关材料到社会保险经办机构按规定报销。

2.医保网络开通后，实行刷卡就诊，医保年度内起付标准以上的由个人按规定比例支付；起付标准以下、超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由个人负担。

（三）参保人患门诊慢性病经评审通过后的次月1日起开始享受待遇；门诊慢性病就诊证每两年须到参保地医疗保险经办机构审核一次，审核后方能继续享受待遇，审核时间为每年的第四季度。

经评审享受门诊慢性病待遇的参保人员在治疗期内需住院治疗时，应及时按规定办理相关住院手续；出院时做好住院费用记录，以便准确结算住院医疗费用。

（四）参保人在城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗制度之间转移的，可到社会保险经办机构将城镇居民门诊慢性病就诊证和城镇职工门诊慢性病就诊证相互转换，并享受相应医疗报销待遇。

第七条

门诊慢性病病种范围可根据本市经济发展水平和城镇基本医疗保险基金运行情况适时调整。

第八条

城镇基本医疗保险门诊慢性病探索实行按病种付费的付费方式进行结算，具体方案由市人力资源和社会保障局制定。

第九条

市、县（市、区）人力资源和社会保障部门要加强监督管理，对定点医疗机构进行定期或不定期检查，发现违反医疗保险有关政策、法规或弄虚作假行为的，市、县（市、区）社会保险经办机构根据协议规定，拒付违规基金，已经支付的，予以追回；情节严重的，终止协议并报人力资源和社会保障行政部门；人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其限期整改；对情节严重的由市人力资源和社会保障部门取消其定点医疗保险服务资格。

第十条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十一条

本办法自发文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府发布的《玉林市职工基本医疗保险部分慢性病门诊医疗费用报销暂行办法》（玉政发〔2003〕11号）同时废止。