2《中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合 沈阳市总工会_沈阳市医疗保险

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附件2：

中国职工保险互助会沈阳办事处 在职职工医疗综合互助保障活动办法

为缓解职工因疾病住院治疗及遭受意外事故导致的家庭经济困难，根据中国职工保险互助会职工互助办法，特制定《中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合互助保障活动办法》（以下简称“本活动”）。

第一条 本活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障期内参加基本医疗保险的在职职工，因疾病住院治疗或按住院治疗费用结算方式治疗特殊病种时，根据基本医疗保险关于自负医疗费规定按本活动约定比例领取互助金；或因职工遭受意外事故导致身故、残疾或烧伤时，在职职工或者家属按照本活动约定领取互助金，用于缓解由此造成职工收入降低，治疗支出增加等导致的家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，并按照沈阳市城镇职工基本医疗保险规定参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的年龄在16至60周岁的在职职工，都可以通过其所在单位工会向中国职工保险互助会沈阳办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织在职职工参加本活动，并且在同一单位参加本活动的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工(正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的80％（含本数，下同）。在职职工人数少于50人的单位必须100%参加。

参加本活动时，单位须提供以下材料：

1、能够准确反映本单位现有在职职工人数的有关报表。

2、以EXCEL格式的电脑文件提供给办事处《中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合互助保障活动人员名册》。

第三条 参加本活动的规定

1、会费标准每人每年86元，一次性交纳。

2、本活动有效期为一年，互助保障期自交纳会费的次日零时起至约定终止日的二十四时止。

3、会员交纳的会费用于扶助患病及遭受意外伤害的职工，互助期满后，不论是否领取互助金，所交纳的会费不再退还。

4、在同一保障期内职工只能参加一次本活动。

5、首次参加本活动的会员在保障期生效30天内（含本数）住院治疗的，不享受领取互助金待遇;会员在保障期满后15日内继续参加本活动将不再受上述期限限制。

第四条 参加本活动的待遇

在互助保障期内，会员可以领取下列互助金：

1、疾病住院互助金：因疾病住院治疗的，办事处就其治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内）的自负医疗费，首次住院按职工自负部分医疗费的70％领取疾病住院互助金，第二次住院按职工自负部分医疗费的30％领取疾病住院互助金。保障期内，会员累计领取两次疾病住院互助金时，本保障责任终止。

2、大额医疗互助金：根据沈阳市城镇职工大额补充医疗保险规定，对于超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上，在大额医疗补助金支付范围之内，会员按自负部分医疗费的75％领取互助金，本保障责任终止。

3、特病门诊互助金：会员因患沈阳市城镇职工基本医疗保险规定的以下特殊病种：

⑴糖尿病（具有合并症之一者）； ⑵高血压病（Ⅲ期）； ⑶冠心病（陈旧性心肌梗塞）； ⑷尿毒症透析治疗； ⑸器官移植术后抗排斥治疗； ⑹恶性肿瘤放疗、化疗。

所发生的门诊医疗费，首次治疗按职工自负部分医疗费的70％领取特病门诊互助金，第二次治疗按职工自负部分医疗费的30％领取特病门诊互助金。保障期内，会员累计领取两次特病门诊互助金时，本保障责任终止。

4、意外残疾和烧伤互助金：因意外事故导致残疾或烧伤时，按照不同伤残程度最高可以领取意外残疾或烧伤互助金10,000元；因住院期间发生意外事故导致的残疾或烧伤时，按照不同伤残程度最高可以双倍领取意外残疾或烧伤互助金20,000元。如所受伤害程度比较严重，自事故发生之日起按第180天的身体伤残状况领取意外残疾或烧伤互助金。

5、意外身故和丧葬互助金：因意外事故造成身故，或自事故发生之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取意外身故和丧葬互助金20,000元，领取后本保障责任终止；因住院期间发生意外事故导致身故，或者自事故发生之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性双倍领取意外身故和丧葬互助金40,000元，领取后本保障责任终止。

但在同一互助保障期内，无论一次或多次发生意外事故，其意外残疾和烧伤互助金、意外身故和丧葬互助金的领取，累计均不得超过所对应意外残疾和烧伤互助金、意外身故和丧葬互助金的最高标准。

第五条 特殊情况的住院医疗互助金计算方法

1、会员在首次参保30天免责期内住院治疗，并且出院日期已超过本活动约定的30天免责期限制时，可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自负部分的费用，按照第四条的有关约定领取互助金。

2、会员在互助期届满没有继续参加的，按照会员在互助期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自负部分的费用，按照第四条的有关约定领取互助金。

3、会员在互助期内退休，并且住院治疗时，可以按照第四条的有关约定领取互助金。由于在职和退休的基本医疗保险规定不同，互助期满后职工不得再参加本活动。

4、住院治疗时间以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准。

第六条 下列原因会员不享受领取住院医疗互助金权益：

1、依据沈阳市城镇职工基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用；

2、根据沈阳市社会医疗保险管理机构提供的数据，会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在互助期内仍未补交；

3、工伤、职业病的医疗费用；

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费医疗的费用；

5、会员及其所在单位有欺诈行为；

6、自会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，两年内不向办事处办理互助金申领手续。

第七条 下列原因会员不享受领取意外事故互助金权益：

1、会员妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

2、会员故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

3、会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

4、会员因遭受意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

5、原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；

6、在下列期间遭受意外伤害以致身故、残疾或者烧伤：

（1）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

（2）会员因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

（3）会员因酗酒或者受酒精、毒品、管制药物影响期间；

（4）会员酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的的机动交通工具期间；

（5）会员从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间；

7、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。

第八条 互助金的受领人

本活动第四条中规定的前四项互助金由会员本人领取。

本活动第四条中规定的第五项互助金由会员直系亲属或由会员参加本活动时指定的受领人领取。

第九条 互助金的申领手续

在互助期内会员及其所在单位工会本活动经办人员必须在会员住院治疗结束或意外事故发生之日起3日内通知办事处以便进行核对。

会员通过其所在单位工会向办事处申请领取住院医疗互助金时应提交下列资料：

1、会员所在单位出具的住院治疗情况证明；

2、会员的身份证明；

3、基本医疗保险医疗费用专用收据原件和复印件，或者沈阳市社会医疗保险管理机构出具的有关医疗费用证明原件、复印件和医疗费用专用收据复印件；

4、医疗机构的入院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件；

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请；

6、办事处为证明住院治疗费用情况需要由会员提供的材料。

会员本人、直系亲属通过会员所在单位工会向办事处申请领取意外伤害互助金时，应提交下列材料以证明其伤害程度：

1、会员所在单位出具的事故发生情况证明；

2、会员的身份证明；

3、会员因发生日常生活中的意外事故导致身故，应提交户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明；

4、会员因发生日常生活中的意外事故造成伤残或者永久性丧失部分身体机能，应在结束治疗后，由二级以上（含二级）医疗机构、伤残鉴定机构或者执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明。如果自遭受伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按180天时的治疗情况，确定会员伤残程度；

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请；

6、办事处为证明事故真相和伤残程度确定需要由会员、直系亲属提供的材料。

同时申请住院医疗和意外伤害互助金，需按以上约定统一提供相关材料。

第十条 其他约定事项

1、办事处根据上年的实际给付情况和沈阳市基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下一年会费的收费标准。

2、对本计划执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

中国职工保险互助会沈阳办事处

2011年1月1日