工伤停工留薪确认通知书_工伤停工留薪期

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山东省工伤职工停工留薪期

确认通知书

姓名：宫雪岩

性别：男

身份证号码：________________ 单位：青岛啤酒股份有限公司啤酒四厂

伤害部位：_______________

根据《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》分类目录与医疗机构诊断证明，经确认，____________同志停工留薪期为_______个月(自

****年**月**日至

****年**月**日)。

工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。

工伤职工或者直系亲属、工会组织未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。

（单位盖章）

****年**月**日

此通知一式两份，用人单位、工伤职工各一份。