住院管理应知应会（推荐）_医院管理应知应会

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住院管理应知应会

1、住院科室核心制度执行：实行住院医师负责制；入出院、诊疗、手术方案主治医师审核同意；组内讨论，查房、抢救或会诊均必须有主治医师参与；二线主治医师随叫随到；三级医师查房副主任医师每周2次，主治医师每晨1次。分级护理为特级不离人，一级护理护士1刻钟到半小时巡视一次；二级护理护士1～2小时巡视1次；三级护理每3～4小时巡视1次。抗生素使用，每人分别授权，限制级需要主治医师下医嘱；特殊使用级副主任医师签字；手术分级管理：每人分别授权，住院医师可主刀一级手术，参与二级手术；主治医师主刀二级手术，参与三级手术；副主任医师主刀三级手术，部分四级手术。医生参与的常见查对：医嘱处方前、手术前、输血前、植入物等；值班交接重点：新入病员、危重病员（床旁）、手术后三天病员、特殊要求病员；五官科、肛肠科更换主管医师，其他科室病员出现交接时，《病程记录》中书写交接班记录；病历书写：入院记录24小时内，首次病程8小时内，抢救记录6小时内，手术记录手术完成后当天；首次病程必须由主管医师书写、手术记录由术者或特殊情况时（请专家）第一助手书写（术者签字）；病程记录：危重病人随时记录，至少每天1次，病重病人至少每2天一次，一般病人至少每3天一次；手术病人术后3天必须有上级医师查房记录。医患沟通至少三次：入院、住院期间、出院；有手术或特殊检查治疗单独沟通。

2、请示报告制度内容：1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、非预期再次手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

3、按照医院规定，急诊检验、X光片报告≤30分钟；CT检查结果≤60分钟。急诊、特殊情况，在申请单上注明后，可以获得优先检查权，医师还可以直接与辅助科室协调，协调无效时，申请上级协调。

4、医院预约的实现：我院为无假日医院，各科室7天×24小时服务。特殊情况医师轮休时，主要使用电话预约、窗口现场预约二种方式，患者可以向准备预约的医师索要名片，然后通过电话预约。

5、急诊绿色通道病员，相关科室及人员无条件协助；急诊留观原则上不超过72小时。急会诊30分钟内获得。

6、一个完整的“医疗服务闭合环”，包括：从患者初诊→门诊诊疗或住院→（离院或出院后的）健康指导→随访 的完整过程。

7、危重患者实行先救治、后办手续与收费的制度，处置的基本原则为：救急、基本、必须。不得“大处方”、“大包围”，超出“基本”范畴的诊疗及用药，需要审批。

8、双向转诊标准：

上转标准：①本院临床各科急危重症，卫生服务机构难以实施有效救治的病例。②不能确诊的疑难复杂病例。③重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。④疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。⑤需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。⑥其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

下转标准：①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。②诊断明确，不需特殊治疗的病例。③各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。④需要长期治疗的慢性病病例。⑤老年护理病例。⑥自愿要求转回基层医疗机构者。⑦一般常见病、多发病病例。

9、对缩短患者平均住院日有益的措施是：无假日制度；“术前准备平均住院日”、“三日确诊率”、“平均住院日”等考核指标；临床路径管理和单病种质量控制；双向转诊等制度。

10、患者出院指导的主要内容为：相关疾病知识；出院后注意事项；服药、营养、康复指导；家庭护理及康复指导；随访要求等；随访量要求30%以上。

11、需要书面知情同意的情况：对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、高值耗材等时履行书面知情同意手续。

12、患者病情评估时限要求是：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。

13、院内会诊时限要求：急会诊要求10分钟之内到位，普通会诊不超过24小时完成。

14、优先使用国家基本药物，医师个人要求是：使用≥40%，金额≥35%。品种数每低1%扣减200元；金额每低1%扣300元.15、处方点评量：门急诊处方的抽样率不少于总量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；医嘱抽样率不少于1%，绝对数不少于30份。抗生素专项点评，每月抽查25%的医师，每名医师不少于50份处方、医嘱。

16、抗菌药物专项治理要求：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊处方不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于40%。使用特殊级必须100%有微生物标本送检。

17、医院急诊手术管理的原则：既防止急诊手术不急，又防止择期手术急诊化的行为。

18、非计划再次手术管理流程：组织全科讨论，必要时进行全院会诊；术前，必须上报医务科和分管副院长；非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术；患者出院一周内进行点评。

19、病检：手术切下的组织（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃。

20、“拷贝病历”指哪些情况：A、男性病人出现女性特征，女性病人出现男性特征描写的，认定为拷贝病历；B、凡是在“入院记录”、“首次病程记录”中没有录入辅助检查数据的，认定为拷贝病历；C、凡是发现逻辑性错误未纠正的，认定为拷贝病历；D、凡是“三测单”上患者体温、脉搏、呼吸出现中重度异常，“病程记录”中确没有数据记载、分析的，认定为拷贝病历；E、凡是患者的治疗、医嘱、辅助检查、病情分析、医嘱的理由等，在病程记录中没有分析体现，认定为拷贝病历；F、使用软件比对，发现仅有时间不同，某一天记录内容完全一致的病程记录，认定为拷贝病历。

21、医疗质量安全管理组织构架：医院行政管理线路：院长→分管院长→职能科室→科室负责人→医护人员；质量管理线路：院长→分管院长→相关委员会→科室负责人→科室对应管理小组→诊疗小组→医护人员。

22、现有质量管理委员会具体负责部门：医疗质量安全管理委员会、病案管理委员会、医学伦理（技术）管理委员会→医务科；输血管理委员会→医技科；药事管理委员会→药剂科；医院感染管理委员会→感染科；护理管理委员会→护理部；继续医学教育委员会、设备管理委员会→科教科、设备科。

23、术前讨论的主要内容包括：1）患者术前病情评估的重点范围；2）手术风险评估；3）术前准备；4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；5）明确是否需要分次完成手术等。

24、院感检查简易方法：血象异常升高，WBC＞1.0×10，N＞0.85，病程记录中需要分析；体温T＞38.5℃，病程记录中需要分析；突然加强抗生素运用，病程记录中需要分析；切口脂肪液化，需要有伤口分泌物无细菌生长的培养报告支撑。

25、输血指征简易记忆：慢性失血、贫血HB

12计数

26、药械不良事件报告：每科、每年不少于三例。

27、新技术、新项目审批，相关科室、个人，应收集下述材料：A、该项技术目前在国内、国际上的技术成熟度评价资料。B、对该项医疗技术的安全性、质量、疗效、费用等情况的较客观评价资料；特别是安全性、疗效、费用应与现有成熟技术进行比对分析。C、科室或个人为开展该项技术进行的技术培训证明材料。包括拟参加该技术项目人员受训的地点、时段、经考核认可有能力开展该技术的证明（鉴定）材料、结业证等。D、为开展该项技术医院已有设施、设备及需要新增设备的清单。E、相应技术的资格证要求以及获得的资格证原件。

28、POCT需要授权的项目：血糖、心电图、血气分析、床旁C型臂X光透视

30、优质护理要求及主要内涵：优质护理服务病房覆盖率≥50%；每名责任护士平均负责患者数量不超过8个；减少护理文件书写，把护士还给病员；加强基础护理；护士主动巡视病房，实现不需呼叫的服务。

31、三重一大是指：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。

32、查房时各级医师站位：科主任站立于患者右侧；主治医师站立于科主任右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

33、病历中需知情告知的内容：1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。2）选择或放弃抢救措施，自动出院。3）有创诊疗、手术操作前。4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。5）放疗、化疗。6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。7）入院72小时内。8）术中变更手术方式，术中谈话。9）200元以上材料使用的知情告知。10）病重、病危通知。11）重危病人诊疗转运前。12）输血、手术备血前。13）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

34、危重病人转运程序：①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

35、病程记录中需关注的环节：1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。2）入院48小时内有上级医师查房记录。3）日常病程记录要包括：①针对性的观察采取的措施；②检查记录处理措施与效果；③重要医嘱更改理由；④重要事项告知。

36、手卫生：1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征；2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次；3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。