意外伤害产生医疗费用的情况说明_意外伤害情况说明范文

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意外伤害产生医疗费用的情况说明

****年**月**日

受伤时间（请精确到小时）：

受伤地点（要求详细地址）：

受伤经过：包含以下要点

1、因为何事经过事故发生地点

2、当事人当时的交通方式

3、详细受伤过程

4、详细就医过程（请提供门诊与住院病理，尤其是首次门诊病理，医疗费用发票原件，住院费用汇总明细，出院小结等必须资料）

5、如已报警请附带公安部门出具的责任认定证明

申请人：

证明居委会盖章 年

月

日

****年**月**日 申请人联系电话

居委联系电话：

单位联系人：

本情况说明表是医疗费用的调查、审核和报销业务中不可少的证明材料，如因此给您带来不便。敬请谅解