住院病历书写质量标准_住院病历书写质量计划

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住院病历书写质量评估标准（II）

1、按规定内容和格式书写。（15分）

2、客观、真实、准确、及时、完整。（20分）

3、使用笔的颜色要正确。（3分）

4、使用中文及阿拉伯数字。（2分）

5、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。（20分）

6、病历由相应人员书写并签名。（5分）

7、上级医务人员修改并签名。（5分）

8、按规定时间内完成（5分）

9、每页须填写患者姓名、住院号及页码。（5分）

10、各项记录要有正确时间标示。（5分）

11、记录结束时签名。（5分）

12、申请单、报告单填写完整。（5分）

13、患者需签字同意的检查、治疗要有签名及谈话记录。（5分）