5月病历检查反馈0519_病历检查反馈记录

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2014年5月19日临床病历检查反馈

我院医务科于2014年5月19日在院长的带领下针对上次检查存在问题对临床科室运行病历进行抽查，上次检查主要存在问题整改情况：病程记录打印仍不及时。手术同意书、手术安全核查表填写、签字及时规范，住院病人病情评估表个别科室医师签名仍及时。化验单黏贴齐全完整。

本次检查存在主要问题：

1入院沟通，病人病情评估表填写不全，患者已签名，但科室医师未签名。医嘱单医师、护士签名不及时；有的转科后，转出科室医师仍未及时签名。3阶段小结未及时书写

本次检查各科具体情况如下：

心内科

一、本次检查情况：

1、（321312）入院记录沟通仅有患者手印，不规范。入院沟通、住院病人病情评估表医师未签名；授权委托书填写不全；病程记录未及时打印，未及时记录。

2、（310727）住院病人病情评估表医师未签名；病程记录未及时打印，未及时记录。

3、（321402）5月15号至5月19号无病程记录。

神经内科

一、本次检查情况：

（321063）副主任医师查房记录过于简单；无住院病人病情评估表。

（321056）需患者签名处仅有手印不规范（如患者不会写字，应该由他人代写，并签署授权委托书，）。

消化内科

一、本次检查情况：

1（321879）规范。

2、（320909）首次病程记录无患者签名；转科无会诊记录、呼吸内科

一、本次检查情况：

（321688）首次病程记录无患者签名。

（321617）入院记录一般项目中，出生地记录鱼台县不规范。

内分泌科

一、本次检查存在问题

（316742）输血记录较简单。

（321488）规范

小儿一科

一、本次检查情况：

1、（321716）入院沟通医师未签名。

2、（321819）规范。

小儿二科

一、本次检查情况：

1、（321437）、（321230）规范。

中医科

一、本次检查病历。

阶段小结未及时书写。

急救120

一、本次检查情况：

1、（322062）月经史记录不规范；授权委托书填写不全；住院病人病情评估表填写不全，医师未签名。

感染疾病科

一、本次检查情况：

1、未检查运行病历。

骨外科

一、本次检查情况：

（321867）现病史描述欠规范。

（321671）规范。

（321702）自费药品患者未签名；授权委托书填写不全；住院病人病情评估表未具体到小时。

阶段小结未及时书写。

普外科

一、本次检查情况：

1、（321441）术后连续三天病程记录，无手术者查看会诊记录。（321931）规范。（321603）病理结果告知患者家属，患方未签名（山东省病历书写基本规范未要求）神经外科

一、本次检查存在问题

（321768）上级医师查房记录未及时签名。

（320759）重症监护室转至神经外科未申请会诊，无会诊记录（错误在重症监护室）。（321291）上级医师查房记录未及时签名。

（320761）入院沟通医师未签名（重症监护室医师）

（320759）转科前医嘱医师、护士未签名(（重症监护室医师、护士）

外四科

一、本次检查情况：

1（321451）规范。

2、（321927）规范。

五官科

一、本次检查情况：

1、（321906）病程记录中时间记录错误（5月17号以后记录时间为1月2号）。

2、（314466）手术安全核查表中麻醉前核查内容未填写。

妇科

一、本次检查情况：

1、（321577）手术知情同意书中手术者签名出现两人签名。

2、（321969）规范

3、（290965）规范

4、（321943）规范

产科

一、本次检查情况：

1、（321790）首次病程记录患者未签名。

2、（321846）自费药品知情同意书（果糖注射液）；首次病程记录患者未签名。

3、（321861）规范

口腔科

一、本次检查情况：

1本次检查无病人。

重症医学科

一、本次检查情况：

1（321279）入院沟通及病危病重通知书医师未签名

2、（319250）会诊申请单，申请医师未签名；入院沟通医师未签名。

3、（321651）自费药品知情同意书患者未签名