儿童青少年精神障碍流行病学研究进展_儿童青少年精神障碍
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儿童青少年精神障碍流行病学研究进展
儿童青少年精神障碍是指发病年龄
世界卫生组织 2005 年的数据显示，全球高达 20% 的儿童和青少年患有某种致残性的精神障碍，多达 50% 的成年人精神障碍起病于青少年。
我们汇总了以学校、社区、孤儿院及临床环境为基础的研究，其中以学校和社区人群研究最多。现就儿童青少年精神障碍的流行病学研究工具、总患病率和发病率、特定精神障碍患病率、相关因素等进行分述。
一、儿童青少年精神障碍的流行病学研究工具
主要包括两大类：筛查工具和诊断工具。
1．筛查工具：儿童行为量表(Child Behavior Checklist，CBCL)、青少年自评量表(Youth Self-Report，YSR)和教师报告表(Teacher's Report Form,TRF)均为 Achenhach 心理行为问题评价体系的一部分，每个量表大约需要 15 min 完成。
CBCL 是目前使用较广泛、内容较全面、应用经验最多的一种儿童行为量表，主要用于筛查儿童的社交能力和行为问题，适用于 4-16 岁儿童，量表由家长填写。长处与困难问卷(Strengths and DiffiCulties Questionnaire，SDQ)用于评估儿童青少年的行为和情绪问题，由孩子的父母或老师作答，5 min 即可完成，SDQ 作为筛查工具用于儿童青少年精神健康问题比较有效。
我国自 1988 年就开始应用 CBCL 量表，做了全国城市在校儿童的标准化；SDQ 出现较 CBCL 晚，同前在国内外儿童青少年精神障碍研究中均有使用，其中规模较大的研究为 1999 年全英国范围内 5-16 岁儿童青少年大型流行病学调查。
2．诊断工具：儿童青少年精神病学评定(Child and Adolescent Psvchiatric Aement, CAPA)是针对儿童青少年或其父母的诊断性晤谈，9-18 岁的青少年可独自完成此晤谈，年龄
发育和健康状况评定量表(Development and Well Being Aement，DAWBA)包括三部分：(1)对 5-17 岁儿童的父母进行详细精神晤谈；(2)11-17 岁儿童的补充晤谈；(3)一个简短的教师问卷。其中，父母晤谈和青少年晤谈需分别耗时 50 min 和 30 min。量表可由经过专业培训的面谈者来完成，亦可南电脑来执行。
CAPA 和 DAWBA 在早些时候的大规模儿童青少年精神障碍流行病学研究中使用较多，但因其访谈耗时偏长，随着新的调查工具的出现而逐渐弃用。
DSM-Ⅳ障碍临床定式检查儿童版(KID—SCID)在成人 SCID 的基础上改编而成，面谈问题调整为适用于儿童青少年群体的问题，并把大多数儿童青少年精神障碍都包含进来，如破
坏性行为障碍（ADHD、品行障碍、对立违抗障碍等）和分离性焦虑障碍，每次访谈耗时约 2 h。
KID-SKID 的有效性在多项研究中得到证实(Matzner，1994；Matzner 等，1997；Smilh 等，2005；Trimbremont 等，2004），被视为儿童青少年精神障碍诊断的“金标准”，故有大范围普及的趋向，但因其耗时长，大规模流行病学研究应用时尚有一些局限。
MINI 是 DSM-Ⅳ和 ICD-10 精神障碍的简短结构化诊断访谈，目的是为多中心临床试验和流行病学研究提供一种简明而精确的结构化诊断访谈工具，每次耗时约 15 min，可识别出在较长时间访谈中遗漏的精神障碍，简明国际神经精神访谈儿童青少年版(MINI-KID)，因其耗时短、简单、准确度高，很适合在临床实践和科研中推广。
二、儿童青少年精神障碍总患病率和发病率
英国和美国儿童青少年精神障碍流行病学研究起步较早，其中规模较大的、具有代表性的研究有英国的 MeItzer 等(2000)、Green 等（2004）和美国的 Angold 等(2002)、Costello 等(2002,2003)、Canino 等(2004)、Roherts 等(2007)、Frcehlich，等(2007)。近几年，许多国家（包括发达国家和发展中国家）在该领域都进行了多角度、多方位的研究。
1．时点患病率：在搜集到的文献巾，儿童青少年精神障碍时点患病率范围在 8.2%-25.4%，多数研究患病率在 15% 上下波动，发达国家相关数据显著多于发展中国家。
有研究显示，7-17 岁的青少年中，14.5% 符合至少一种与精神损害有关的特定精神障碍标准，且儿童青少年精神障碍共病率较高。该研究运用 SDQ 进行初筛，之后的标准化筛查则冈疾病不同而异：焦虑障碍使用儿童焦虑性情绪障碍筛查表，品行障碍使用 CBCL，ADHD 使用 Conners 问卷，抑郁障碍使用流行病学研究巾心儿童抑郁量表。
Faravelli 等对佛罗伦萨一所学校 1 028 名在校学生进行调查，使用 DSM-Ⅳ诊断工具，其中的 10．5% 确定精神科诊断，男女患病率分别为 66.7% 和 33.3%，性别之间差异有统计学意义。行为／冲动控制障碍最多(7.2%)，焦虑障碍次之(6.4%)，而 ADHD 则是最有代表性的诊断，约占 5.6%。
但智利最近一项社区流行病学研究显示，男孩、女孩精神障碍患病率分别为 20.7%、30.3%，提示女孩患病率高于男孩，考虑这种差别可能由研究对象年龄段不同所致。
只应用筛查工具可能会得出较高的检出率，如运用详细评估精神障碍的诊断工具，则倾向于得出较低的检出率。当然也有例外，越南一项青少年流行病学研究以 1914 户家庭为样本，以 SDQ 父母报告表为筛查工具，得出越南青少年行为问题的检出率仅为 9.1%；
而智利最近一项使用 DSM-Ⅳ工具的社区流行病学研究显示，圣地亚哥儿童青少年精神障碍的患病率高达 25.4%，其中焦虑障碍和情感障碍占大多数，412 岁的学校儿童，使用 SDQ 作为筛查 T 具，从 CBCL、TRF、YSR 中得出的行为问题检出率分别为 11.7%、13.7%、6.2%。
近年来，儿童青少年精神障碍流行病学研究开始关注特殊人群。Fan 等运用 SDQ 筛查得出：与非留守儿童相比，留守儿童的精神病理学迹象显著多于非留守儿童，而其亲社会行为显著少于非留守儿童。
一项马来西亚的有关孤儿院儿童的研究使用 SDQ 工具，由儿童白评和教师报告表得出孤儿院儿童临床精神障碍的检出率分别为 10.9% 和 8.2%。另一项土耳其的有关孤儿院儿童青少年的研究显示：该人群情绪和行为问题患病率为 18.3%，此研究运用的工具是 CBCL、TRF 和 YSR。
2．期间患病率：Keler 等对 148 名 13-17 岁青少年进行为期 1 年的期间患病率研究显示，美国青少年 DSM-Ⅳ精神障碍 12 个月患病率为 40.3%，而 30 d 患病率为 23.4%。Alhasnawi 等使用复合性国际诊断访谈表(Composite Intemational Diagnostic Interview，CIDI)进行的一项社区流行病学研究显示，精神障碍终生患病率为 18.8%。大多数精神障碍的患病率随研究时间的延长而增长，但在惊恐障碍和 PTSD 则不同，这两种疾病在 18-34 岁的期间患病率约为年龄 >65 岁期间患病率的 5 倍。社会人口因素得出的结果基本与国际流行病学数据相一致，但有两个方面不同：情感障碍患病率男女差异无统计学意义；焦虑和情感障碍与受教育程度呈正相关。
3．发病率：Malhotra 等在印度开展了一项学校儿童精神障碍总发病率的研究，该研究进行了 6 年，样本脱落率约为 75%，结果显示，学校儿童精神障碍的年总发病率为 18‰。
三、儿童青少年特定精神障碍患病率
1．童年情绪障碍：(1)焦虑障碍是青少年最常见的精神障碍，之后依次是行为障碍、情感障碍、物质使用障碍，这在多个研究中均得到证实。
一项关于美国青少年精神障碍终身患病率的研究以 10 123 名 1315 岁）心理健康影响的研究显示，PTSD 患病率为 30.4%，抑郁症患病率为 19.6%，过去有过自杀行为的人(past suicidality)和当前有白杀行为的人(current suicidality)分别占总体的 22.6% 和 17.2%。
2009 年 5-9 月开展的一项以汶川地震重灾县 2 080 名参与者为样本的横断面研究显示，PTSD 的患病率为 21.5%-40.1%。
5．自杀行为：Pompili 等于 1971-2003 年调查了 1 871 名 10-17 岁意大利儿童青少年，2006-2008 年有 109 名死于自杀。3 年自杀率为 0.91/10 万，其中男性为 1.21/10 万，女性为 0.59/10 万。
这 3 年期间，调查人群的总死亡率明显下降，平均每年下降 3.3%。男性常见的自杀方式为白缢(54.5%)，枪杀(19.6%)、跳楼(12.7%)分别位列第二、第三；女性最常见的自杀方式为跳楼(35.7%)。这项长达 40 年的研究显示，青少年自杀率不是稳定不变的，不同时期男女自杀率及自杀方式均有所不同。
我国一项样本为 5 988 名的 12-19 岁学校儿童的调查显示，学生群体中，白杀意念的终身发生率为 17.6%，自杀、自杀企图的终身发生率为 3.2%。
6．广泛性发育障碍：Ghanizadeh 在伊朗的一项研究显示，学龄儿童白闭症和阿斯伯格综合征的患病率分别为 1.9% 和 0.5%。
7．抽动障碍：北京大兴区一项抽动障碍调查使用抽动障碍问卷初筛，之后用 DSM-Ⅳ确诊，得出抽动障碍总患病率为 2.26%。
其中短暂性抽动障碍(transient tic disorder，TT)、慢性运动性抽动或发声抽动(chronic motor or vocal tic disorder，CMVT)、发声与多种运动联合抽动障碍(combined vocal and multiple motor tics，Tourette Syndrome，TS)的患病率分别为 1.05%、0.73% 和 0.47%；男生抽动障碍患病率 3.39%，女生 1.04%，差异有统计学意义，患病率比 3.27: 1。
四、儿童青少年精神障碍的相关因素
1．家庭环境：印度一项研究显示，有力的家庭支持是与精神障碍低患病率相关的关键因素，而非传统生活方式的收养与患病率增加相关。该研究还提示，来自城市地区的青少年和面临性别歧视的女孩精神障碍患病率较高。长时间留守在家和年纪较小就被留守在家与中国学校留守儿童更多的精神病理学现象显著相关。
2．社会环境：阿富汗年轻人精神状况差的 2 个强有力的预测因素是暴露于多发性创伤和照料者患有精神障碍状况之下。一项有关汶川青少年精神障碍影响因素的研究显示，地震灾区儿童青少年幸存者 PTSD 及抑郁症状随时间的推移逐渐减少；年龄
3．性别：以色列一项研究显示，性别与不同的精神障碍类型有关，内向失调与女性具有相关性，而外向失调的风险因素之一是男性。在青少年人群中，伴随年龄增加，女孩精神障碍患病率明显增加。
4．早期感染：生命早期感染与抑郁（OR =3.9）、社交恐惧症(OR=5.8)、过度焦虑症(OR=6.1)、惊恐障碍(OR=12.1)和对立性违抗障碍（OR=3.7）患病率的增加显著相关。此外，青少年精神障碍患病率还可能存在地理位置差异。一项关于物质使用障碍和自杀行为的横断面研究显示，与其他地区相比，北极地区（尤其是格陵兰岛、阿拉斯加州）青少年自杀率较高；本土居民与非本土居民相比亦有不同，本土居民自杀率显著高于非本土居民。北极地区物质使用障碍非常普遍，但不同种族和地域的人们在使用上差别很大。
概括起来，儿童青少年精神障碍的风险因素包括儿童白身特质（内因）和其周围环境（外因）两方面。儿童特质因素包括性别、年龄、种族、身体健康状况、认知和心理功能、产前疾病接触、身心压力、酒精、毒品、营养状况、感染等；
周围环境方面的因素包括：父母的年龄、受教育水平及社会地位、父母的职业、父母精神科病史、家庭结构和功能、邻里关系以及其他影响儿童健康的更广泛的环境因素。当然，儿童青少年精神障碍最重要的风险因素是精神障碍家族史。
五、小结
目前，关于儿童青少年精神障碍流行病学研究的数据还非常有限，且目前的研究多是单阶段段研究（仅应用筛查工具进行筛查），这样容易犯两类错误：将假阳性的孩子纳入其中，或者漏掉许多假阴性的孩子。
相比之下，双阶段研究（筛查之后再进行下一步的诊断和评估）能将在第一阶段漏诊的假阴性的孩子筛选出来，因此更科学更精确，在今后的研究中，可以考虑进行多国多中心的流行
病学研究，使用统一的、标准化的诊断工具进行双阶段甚至多阶段筛查、评估、诊断，从而得到更科学有效的流行病学数据，这亦有利于不同国家间数据的对比。
此外，发展中国家与发达国家相比，主要存在两个方面的差距：一是缺乏规模较大的儿童青少年精神障碍流行病学研究，二是关于儿童青少年精神障碍期间患病率和发病率的研究尚罕见。发展中国家一方面需要投入必要的人力、物力、财力，另一方面，可通过建立并不断完善儿童青少年疾病数据库为此类研究提供方便。
文章摘自《中华精神科杂志》2014 年 6 月第 47 卷第 3 期 P186-188
文章作者：赵英欣 郑毅
