北京市生育登记信息采集表_北京市生育登记服务网

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北京市生育登记信息采集表

拟生育孩次（一孩、二孩）

女方姓名： 民族: 出生日期：

****年**月**日 身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。婚史情况：

子女情况：共生育（）个子女

子女姓名：

性别：

出生日期：

****年**月**日 子女姓名：

性别：

出生日期：

****年**月**日

男方姓名： 民族: 出生日期：

****年**月**日 身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。婚史情况：

子女情况：共生育（）个子女

子女姓名：

性别：

出生日期：

****年**月**日 子女姓名：

性别：

出生日期：

****年**月**日

本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。

个人签字：（女方）（男方）联系电话：（女方）（男方）

年 月 日