护理部管理书_护理部目标管理责任书

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第一部分 各级护理人员职责

（一）护理部工作职责

1、在院长领导下，负责全院的护理业务和护理行政管理工作，制定护理工作规划、计划，经院长审批后实施，定期总结、汇报。

2、拟定本院护理规章制度、护理常规、护理技术操作规及护理质量标准，并组织实施。督促检查各科室做好基础护理和分级护理抓好整体护理各项工作。

3、经常深入临床掌握情况，指导危重患者抢救护理工作。

4、加强与各种职能科室的协调和沟通。

5、负责拟定和组织修改全院护理制度、护理操作规程、护理常规、并督促执行、逐步达到制度化、规范化、统一化。

6、定期召开护士长会议、分析护理工作动态、进展、存在问题、布置和落实情况。

7、重点掌握全院护理人员的工作、思想、学习情况。负责院内人员的调配，并向院长提出对护理人员的升、调、奖、惩的意见。对护理人员发生的差错、事故与有关科室共同研究处理。

8、组织领导全院护理科研工作、注重护理新技术的推广使用。

9、负责拟定在职护士的培训计划、定期组织护士业务学习、定期进行技术考核及评比。

（二）护理部工作标准

一、护理部领导体制健全，实行二级（护理部、护士长）管理，对护士长进行垂直领导。病房护理管理实行护士长责任制，能充分发挥领导效能。

二、有明确护理管理目标

有本科室护理工作发展规划、年计划、季安排，月工作重点做到计划落实。

三、护理管理制度健全

1、有全院统一的综合性管理制度，疾病护理常规，护理技术操作规程。

2、有各级护理人员（护理部主任、副主任、护士长、护师、护士）工作岗位职责。

3、有护士长工作考核标准要求。

四、护理质量控制工作

1、有全院护理质量考核标准。

2、组织健全，有专人负责，对护理单元每季度检查一次，每月抽查一次，有检查记录。

3、坚持护士长夜间值班查岗制，每周不少于2次，有记录。

4、有护理质量督导组，不定期抽查有记录。

五、各种会议制度健全

1、全院护士大会，每年1—2次。

2、护士长例会，每月1次。

3、有关专题会议，根据本院具体情况自行安排，有记录。

4、科研论文、学术交流及评价，必要时召开。

六、加强各级护理人员培训，有计划、有落实措施，年培训率达到护理人员总数的15%。

1、定期组织学习，每月不少于1次，做好护理队伍知识更新（专题讲座、新业务、新技术推广、护理技术训练、三基理论考核，年度学分考核等）。

2、定期组织护理业务查房，每季度不少于1次，并有记录。

3、有各级护理人员考试考核记录。

七、护理教学工作（包括护士、大专生）

1、护理部有专人分管教学工作、有制度、有评估，科室有考试考核。

2、学生有专人带教。

3、有培训计划。

八、组织护理科研工作

1、健全护理技术档案，全面掌握护理人员医德医风及业务水平情况，将全年考核记入档案。

2、每年有护理科研课题，并组织实施，年终有论文。

九、护理工作记录

1、临床科研、论文记录。

2、护理质量报表及护理工作月报表。

3、护理人员参观、进修、培训登记。

4、不良事件登记。

5、护理人员考核登记（业务、学分）。

6、护理质量检查汇总登记。

7、护士长夜查房登记。

8、护理部教学情况登记。

9、护理部大记事。

10、院办公会议记录。

11、院周会记录。

12、护士长例会记录。

13、护理部业务查房记录。

14、皮肤压力伤登记。

15、护理论文评定记录。

十、医德医风管理要求，每季度对各科室的服务质量、服务态度及住院出院病人进行问卷调查，并有奖惩措施。

（三）护理部主任职责

1.在院长领导下负责全院的护理业务和护理行政管理工作，参加医院组织的会议，根据医院中心任务安排工作，并组织实施。

2.拟定全院护理工作计划，经分管院长审批后实施，按期总结，改进工作。

3.对全院护理工作不断提高、整顿，根据实际情况采取有效措施，解决存在问题。

4.制定全院护理规章制度、护理常规、护理技术操作规程及护理质量指

标体系、考核体系和评价方法，并组织实施。

5.组织领导全院护理人员进行业务技术培训，定出各级人员护理培训计划，落实培训措施，定期进行业务技术考核不断提高业务技术水平。6.组织领导护理科研及护理新技术推广。

7.掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，对护理人员进行专业思想和职业道德教育，负责院内护理人员统一调配，并向院长提出升、调、奖、惩意见，对护理不良事件及时处理并提出防范措施。8.负责安排并协助护士学校实施学生临床实习教学计划。

9.经常深入科室督促检查护理工作，必要时参加危重伤病员抢救和重要会诊，定期进行护理查房，督促检查护理人员的服务态度、工作质量、各项规章制度和操作章程的执行情况。10.主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查学习和交流经验，不断提高护理质量。护理部副主任相应工作。

（四）护理部主任工作标准

1.有护理部中、远期的规划、月计划及工作目标。2.全面负责临床护理及护理科研、教学管理。

3.负责联系、组织对外交流，并参与接待参观来访的护理同行。4.每半月参加院办公会，并提出有关护理建议。

5.每周主持护理部例会，听取护理质量、教学、科研工作汇报，提出指导性建议。

6.每月组织一次护士长例会，总结现行工作，传达新政策，布置下一步的工作重点。

7.每季度组织一次护理质量检查，并对护理质量存在的问题进行讲评，奖优罚劣。

8.每周深入病房，科室检查，亲自了解解决临床护理质量和病人需求。9.每季度组织一次护理业务大查房，提高业务水平。

10.完成每年年终护理工作总结，主持召开全院护士大会，表彰在临床、教学、科研中成绩突出者。

11.遵守考勤制度，有事外出或休假应向主管院长请假。

（五）护理部副主任职责

1.在护理主任的领导下，按照年度计划和长期规划，抓好各项工作的落实。

2.分管全院护理质量控制工作，制定全院教学计划，按期督促、检查、落实。

3.分管全院临床护理工作，制定全院教学计划，按期督促、检查、组织落实。

4.负责组织召开护理质量分析会议，对护理质控工作进行总结，对存在问题制定整改措施。

5.负责召开护理教学会议，对全院教学工作进行总结，对存在问题制定整改措施。

6.参与全院护理工作的中、远期规划以及年度、季度计划的制定、组织、实施、考核。

7.协助组织并参加全院护士长和护士大会。

8.协助处理、解决临床工作中发生的各种问题及与护理有关的投诉、纠纷。

9.深入科室，了解临床护理工作及教学活动开展情况、对抢救危重病人的护理工作进行技术指导。

（六）护理部副主任工作标准（与护理部主任工作标准相同）

(七)护士长职责

l、在护理部主任和科主任的领导下，根据护理部工作目标及本病房工作目标组织实施，定期检查。负责病区护理组织管理和业务技术管理。

2、熟练运用全面优质管理的理论和方法，发挥创造性思维，积极开展以病人为中心的整体护理，持续改善服务质量。

3、负责检查本病房抢救物品的完备、齐全、规范，参加并指导危重及抢救患者的护理。

4、督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划检查医嘱执行情况，加强医护配合，严防不良事件发生。

5、随同科主任(或主治医生)查房，参加科内会诊、特殊检查治疗、大手术前、疑难病例、死亡病例讨论。

6、遵循各级人员的职责和行为规范，加强职业道德建设，掌握护理人员思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。

7、组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术、新业务及护 7

理科研工作。

8、组织领导护理人员的业务学习及技术训练，定期进行考核。

9、以临床工作为重点，深入病房，检查护理质量，及时发现解决问题。

10、对住院患者费用遇有疑问及纠纷及时核查处理。

11、定期召开公休座谈会，吸取患者意见，做好卫生宣传，保持病区整齐、清洁、安静、有序。

12、负责科室医疗和办公用品的请领、审核、保管，减少浪费及损耗。

13、负责指导和管理实习、进修人员。

（八）护士长工作标准

1、本科室各种护理工作制度健全，有专科疾病护理常规，有医德医风教育条例，并定期组织学习、实施、检查和考核。对本科室护理工作负有全面责任。

2、本科护理工作管理安排有序合理：

(1)各类物品有专人分工管理、定期清点，无丢失。(2)各种药品管理有序，有定期清点交接制度。(3)毒、麻药、贵重仪器有专人管理。(4)各种班次安排合理，符合护理部要求。(5)对护理人员的各种考试，考核参加人数≥95％。(6)本人的业务考试、考核成绩不低于80分。

3、认真填写护士长手册：

(1)有年计划，季度业务目标完成情况记录及总结。

(2)有护理质控检查安排，发现问题有处理措施，记录每周1～2次。及时审阅护理文件书写是否符合规范，发现问题及时处理。

(3)护士业务学习有计划具体安排，并定期组织考试。

(4)参加主任或主治医师查房，对护理存在的问题及时解决，并有记录，每周不少于一次。

(5)护士长考核手册内容记录无遗漏。

4、定时组织晨会业务提问，每周1～2次，并有记录。定时组织业务查房，提高护士业务水平，每月一次有记录。

5、组织开展临床护理科研，总结经验，年初有计划，年终有论文。

6、重视临床教学工作，进修生、实习生有专人带教，有教学计划，定期考试考核，检查教学质量。

7、各种数据登记，要实事求是，并及时上报护理部。(护理工作量、差错、质控合格率、输血、输液反应等)。

8、每月组织一次工休座谈会及调查护理人员服务质量，并有记录，对提出的意见有处理措施。

9、协调医护、护士和卫生员之间的各类工作问题，调动本科护士积极性，加强本科室工作人员团结，培养团队精神。并与有关科室做好协调工作。

10、落实本科各项护理，并检查护理措施是否落实到位。

11、加强病房管理，降低陪住率，在病房内不大声讲话，对各种声响大的推车、门窗等进行消声处理，使患者能在安静、舒适、清洁的环境中养病。对科室已坏的物品及时联系修

12、落实护理部对护士素质，服务态度，服务质量要求，使本科护士做到：仪表端庄、举止大方，优质服务。

13、有贯彻落实各种消毒隔离的措施。

(九)护师职责

1、在病房护士长领导下和主管护师业务指导下进行工作。

2、熟练掌握本专业的相关知识，熟练运用护理程序的方法为患者提供科学的、整体的、连续的护理。

3、参加病房的护理临床实践，指导和参与制定护理计划、完成相应的治疗、护理工作，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程。

4、参与病房危重、疑难患者的护理工作及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

5、协助护士长拟定护理工作计划，参与病床管理、护理查房和对护士技术考核及业务小讲课。

6、负责分管床位病人护理计划的制定，护理措施的落实、健康教育、效果评价和护理文件的正确书写。

7、负责本病房护士和进修护士的业务培训，临床带教工作。

8、对本病房病区的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

9、参加继续教育学习，完成规定学分。

10、参与本病房病区科研、新业务、新技术的应用。

(十)护师工作标准

1、在病房护士长领导下和主管护师指导下及时、准确地完成护理工作。

2、熟练地应用护理程序给患者提供有计划的护理，准确、安全地执行各项护理技术操作，具有较好的与患者及家属沟通的能力。

3、指导和参与对患者进行评估，根据病情制定相应的护理计划，按计划完成分管患者的常规护理、治疗、处理并执行医嘱，及时、准确、客观、完善的护理文书书写。

4、参与病房危重、疑难病人护理工作及难度较大的护理技术操作。

5、参与病房护理临床实践、护理管理、护理教学不少于36周。

6、按计划完成进修生、实习生的临床带教，每两周对病房护士、进修生、护生小讲课1次。．

7、协助护士长进行护理查房、定期对护士进行技术操作考核，指导护士完成新业务、新技术的临床实践。

8、完成规定的年度继续教育学习，并修满规定学分，护理理论、操作技能成绩≥90分。

9、能对病房发生的差错事故进行分析，提出改进意见及防范措施。

(十一)护士职责

1、在护士长领导下和护师指导下进行工作。

2、熟练掌握护理程序，对病人进行有计划的全身整体护理，及时、准确、完整、动态地进行护理文件书写。

3、认真执行各项护理规章制度和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，具有慎独精神，做好查对及交接班工作，防止不良事件的发生。

4、协助上级护理人员完成危重、大手术和特殊患者的护理工作。参与制定护理计划并具体实施，经常巡视病房，密切观察记录危重患者的病情变化并及时报告医师。

5、认真做好各种抢救物品，药品的准备和保管工作。

6、协助医师进行各种诊疗工作，负责收集各种检验标本。负责护送危重患者进行治疗检查。

7、参与护生、进修护士的临床带教工作，指导护理员进行工作。

8、刻苦学习专业知识，掌握本专业的基本理论、基础知识、基础技能。每年安排专业技能考试一次，理论考试一次，不断寻求自身专业发展、成熟。

9、参加临床护士规范化培训轮转。

（十二）护士工作标准

1、在病房护士长的领导下和护师指导下及时、准确的完成护理工作。

2、熟练掌握本专业及本科相关理论基础知识与技能。

3、熟练掌握护理专业相关的法律法规、标准及技术规范，医院规章制度，认真执行各项护理规章制度和护理技术操作规程。

4、掌握护理程序，根据病情制定相应的护理计划，按计划完成分管

患者的常规护理、治疗、处理并执行医嘱，及时、准确、客观、完善的护理文书书写，对病人进行整体护理，做好基础护理、健康教育等工作。

5、每年参与晚夜班不少于58次。

6、每年完成规定的年度继续教育学习并修满规定学分，每年护理理论、操作技能成绩≥90分，参与“三基”三严培训不少于12次。

7、完成危重、疑难病人护理个案不少于4例。

第二部分 护理管理制度

（一）护士准入制度

1、护士是指经执业注册取得护士执业证书，依照《护士条例》规定从事护士活动，履行保护生命，减轻痛苦，增进健康职责的卫生技术人员。

2、凡到我院就业的护理专业技术人员必须获得在中等职业学校，高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制年以上的护理，助产专业课程学习并取得相应学历文凭。经调入、招聘的人员到医院从事护士工作，其学历，护士执业资格的审核，护士执业信息查询组织人事处负责。无国家认可的护理专业文凭，有效的护士执业证书或有护士执业不良记录者不行得调入或招聘到医院从事护士专业技术工作。

3、录聘用到医院从事护士工作的，必须在毕业的次年参加国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试，取得中华人民共和国护士执业证书。未取得护士执业证书的不得从事护士工作。

4、经招录聘用到医院工作的护理大、中专应届毕业生进入临床实习时必须在护士的指导下进行工作，在未取得中华人民共和国护士执业证书前不得独立从事护士工作。护理大、中专应届毕业生到院工作两年后仍不能取得护士执业证书。未取得护士执业证书的不得再在护理岗位从事临床实习工作。

5、护士注册的有效期为5年，护理专业技术人员取得中华人民共和国护士执业证书但未经在本县注册者，不得从事护士工作。

6、护士中断注册3年以上者，必须参加护理临床实践三个月，经医院考核合格后方可办理再次注册手续。

7、在本院从事护士工作的专业技术人员因健康原因不能或不宜从事护士工作的应及时中止注册。

8、在本院从事护士工作的专业技术人员在遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况下不能服从医院调遣，参加医疗救护和预防保健工作或违反国家法律令被判刑的应及时取消注册。

9、护士注册工作由护理部《护士条例》规定统一组织、管理和实施。

10、护理专业技术人员的编制、业务培训、考核、科研、管理、晋升、奖罚和院内调整均由护理部统一组织实施。

（二）护士管理制度

1、遵纪守法，热爱护理专业，具有救死扶伤、献身护理事业的精神。

2、护理人员必须具有护士执业证书，严格执行《护士条例》规定。

3、从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为五年。

4、护理部正副主任、护士长等任职资格必须与卫生部、医院评审提出的学历、职称相对应，并经岗前培训方可上岗。

5、新护士，进修护士需经岗前培训方可上岗。

6、消毒供应室应室消毒员必须持证上岗。

（三）紧急情况下护理人员调配制度

1、凡遇自然灾害，传染病流行，突发重大伤亡事故及其它严重威胁人群健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门调遣，参加医疗救

护和预防保健工作。

2、护理部成立全院护理急救网络组，组员要求工作能力强、业务精、思想素质高、身体健康。随时待命，保持24小时通讯通畅，一旦有任务必须迅速到医院，投入急救工作。护理部统一调配任何科室人员参加抢救工作，护士不得以任何藉口拒绝和拖延，否则一切后果由本人负责。

3、各科室根据工作性质、工作量，配备一定人力，由护士长自行安排、合理调配。

4、科室如发生重大抢救等突发事件，需临时调配人员，由各科护士长协商解决。

5、跨科室的护理人力资源调配由护理部主任与各科护士长协商解决，根据护理工作量做好人员的调配。

6、节假日、夜间遇特大抢救和特护患者，值班护士应及时向护士长汇报，护士长应及时赶到现场，协助指导和做好人员调配工作并向护理部汇报。

7、护理部配备一定数量的护理个人员，遇抢救任务时统一调配。

（四）护理部奖惩制度

1、对从事护士工作三十年以上者，按国家规定颁发荣誉证书。

2、在护理工作中表现突出，受到院级表彰者，按院级规定给予表彰、奖励。受到省级以上表彰者，按规定给予表彰、奖励。

3、在工作中，不顾个人安危，与坏人坏事作斗争者，给予全院表扬。

4、在工作中抢救国家财产，给予表彰、奖励。

5、积极参与突发公共事件工作，表现突出者给予表彰、奖励。

6、护理部为表彰优秀，弘扬先进，激励全体护士共同进步，定期对各级护理人员进行绩效考核，评选出各类先进单元及个人进行精神及物质奖励。

7、根据护理质量排行榜和护理部对出院病人满意度的调查结果，护理部对科室进行奖惩。

8、每年对护理工作中具有奉献开拓精神，红“德、能、勤、绩”方面综合考评，评选出优秀护士长、优秀护士进行奖励和表彰。

9、每年对在临床教学工作中认真负责，关爱学生，按计划保质保量完成教学计划，受学生好评并经学生推荐优秀带教科室、优秀带教老师进行奖励。

10、对在发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从调遣的护理人员，予以开除。

11、对在护理工作中违反法律、法规、规章制度造成患者伤害者按《医疗事故处理条例》处理。

12、有关护理部奖惩细则见《护理相关工作制度奖惩办法》。

（五）护理会议制度

1、每年召开1—2次全院护士大会，总结本年度工作，布置次年工作计划，表彰先进，召开国际护士节大会、护理学术交流大会及进行思想道德教育。

2、每季度组织一次护理业务查房。

3、每周召开一次全院护士长例会，提出护理管理要求，护理质量检查情

况，指出科室存在问题，布置、讨论与总结工作重点、奖惩考核办法及中心工作等组织护士长学习新业务、新技术、管理知识等。

4、每月组织全院护士业务学习一次。

5、质量检查：每周科室自查一次，每月护理部检查一次。

（六）护理部文件管理制度

1、接到文件后，由专人或收件人填写文件处理单相关内容。

2、上级机关发来的非机密性的一般文件，应登记编号，根据文件要求及时间向有关人员传达。

3、机密性文件只能在文件规定的范围内传阅或传达，不得复印，并专柜保存。

4、上级机关文件分类：（1）县级；院级；本部（2）党内；行政。

5、待办性文件应归待办档，并抓紧时间阅读和执办。

6、按文件要求完成文件规定的工作任务，并在文件处理单的执办栏内简要填写完成情况，并签名。

7、文件传阅或传达后按分类归档，不得外传或遗失。

（七）护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量管理。

2、护理质量实行护理部—护士长—各科室三级控制和管理，实行护理质量管理委员会负责制，各科有与护理部相对应的质控组织。

3、各科室监控小组在护士长领导下，负责对本病区护理质量的检查，每周对相关内容进行督查，结果记录在质量检查本上。

4、各科室护理质量监控组每月对本科室护理质量进行检查，结果记录在本科室检查上。

5、护理部质量管理委员会每月对全院护理质量进行全面检查并做好记录及资料汇总，按时交护理部，并在护士长例会上汇报。

6、护理部每月在全院护士长会议上反馈质量检查讲评，提出指导意见，护士长对存在的问题加以整改，护理部复查，实现护理质量持续改进。

7、护理质量管理委员会每年活动4次，拟定年度工作计划，修定质量评估标准，寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，学习质量管理知识，强化自身建设。

8、护理部每季度将护理质量管理委员会检查情况按分数高低进行排列，年终将排名前3名科室给予奖励，对未达标的病房给予处罚，护理质量检查结果作为护士长年终考核及评先选优依据之一。

（八）护理质量自控制度

1、护理质量管理是护士长工作的核心和重点，护理质量自控是维持质量稳定和不断提升的根基，因此，各科护士长必须不断强化质量意识，将质量管理落实到位。

2、护理质量是由每位护士的护理行为所构成。因此，要充分发挥护士的主观能动性，加强教育，培养护士自觉依照标准和规范努力工作，倡导第一次就把事情做对、做好的好作风。

3、各科必须认真学习、落实护理部下达的各项护理工作质量标准。

4、病房护理质控小组参照护理部下达的护理质量标准，在护士长直接领导下，每周进行不定期活动、检查、评估，及时做好资料整理、记录、反馈，充分发挥一级质量监控网络的作用。

5、各科室每月至少召开1次质量分析、讲评会，质量分析、评估应有实效，有整改措施并积极落实。

6、各病房护理人员应积极配合各质量管理委员对病房护理质量的监控，对查出的问题应虚心接受，积极整改。

（九）护理部查房制度

1、护理部参加院长组织的行政查房、现场办公会等，与其它职能部门合作，在院长领导下，及时为临床一线解决实际问题。

2、护理查房：包括行政查房、业务查房、教学查房、夜查房。（1）行政查房：护士行为规范、护理质量、规章制度的执行、岗位职责的落实、护理安全隐患及病房管理。

（2）业务查房：危重（疑难、特殊）患者讨论、基础护理、护理操作、护理记录、专科护理落实情况。

（3）教学查房：分析典型病例，指导护生运用护理程序，掌握护理教学计划、教学目标落实情况，指导或示范护理技术操作。（4）夜查房：掌握全院危重、抢救患者情况，检查护理质量，帮助解决夜间护理工作的疑难问题。

（十）护理业务查房制度

1、护理部每季度进行一次全院护理业务大查房，组织全院护士长参加，本科室护师、护士参加。

2、查房内容：重症抢救病例、疑难病症和特殊病例，护理问题，护理新业务、新技术、管理查房、教学病例等。

3、指定专人，按查房内容做好准备工作。

4、认真写好查房记录，并对查房中的问题及时分析、总结，制定整改措施。

5、护理查房由科室护士长主持，主管护士介绍情况，护理部主任总结。

6、科室护理查房每月1—2次。

（十一）护理会诊制度

1、各病房对本病房不能解决的疑难问题，需要其他科或多科或多科进行护理的患者，向护理科提出申请。

2、申请科室填写会诊单，注明患者一般资料、请求会诊的理由，经护士长签字后，上报护理部，护理部通知会诊组。

3、会诊组负责会诊协调工作，即：确定会诊的时间、通知申请科室并负责组织有关护理护士进行护理会诊。

4、会诊地点常设在会诊科室。

5、会诊时由申请科室护士长主持，护理部专家会诊组参加及申请科室护士参加。

6、急会诊要求20分钟内，慢会诊要求在24小时内必须到位。

7、护理会诊活动中，申请方及受邀方均在护理记录上作好记录。

8、所填护理会诊单由护理部存档。

9、到院外会诊按医院会诊制度规定，报护理部批准。

（十二）护理病例讨论制度

1、护理病例讨论范畴：疑难病例、重大手术、特殊病例、首次开

展的新手术、新技术、护理纠纷或拟有严重护理缺陷的病例、死亡病例等，根据实际情况按需组织讨论，及时解决问题，汲取经验教训。

2、护理病例讨论目次：提高质量、解决问题。必须本病房护理护士总数的30%以上参加病例讨论。

3、遇有典型罕见病例或首次开展的新技术等，可酌情组织全科或全院性病例讨论，并事先预告，保证讨论质量，实现资源共享、共同提高的目的。

4、病例讨论程序一般由管床护士提出，经护士长审准，由护士长主持，讨论前提供书面病例摘要，供与会者准备，确保讨论成功。

5、必须做好讨论记录，内容涵盖患者一般资料、诊断、简要病史、分析意见、护理措施，可能发生的后果等，讨论结束主持人应有小结，护理措施要落实。

（十三）医疗文件管理制度

1、护士长负责管理，护士长不在时由主办护士负责管理，各班护理人员均按管理要求执行。

2、住院期间医疗文件要定点存放，病历中各项表格单均应排列整齐，不得撕毁、撤消、涂改或丢失，用后必须归还原处。

3、患者不能自行带病历出科会诊，外出、转科、转院时只准携带病历摘要。

4、患者出院或死亡后，病历须按规定排列送病案室，由病案室负

责保管。

5、体温单、护理记录单，医嘱单应每班检查填写，出院时由主办护士签审后及时管床医生。

6、护理部派专人到病案室对出院病历（护理文件部分）抽样检查，检查结果纳入医疗护理质量检查范畴。

（十四）护理工作月报表制度

1、护理工作月报表由护理部统一制定，分科室护士长月报表。

2、护士长按月报表要求统计当月病房护理工作量，交护理部，护理部专人负责收集、整理、统计、存档。

3、填写护理工作月报表，要求填写字迹工整、计算准确、实事求是，各科数据须有出处及原始资料，不得虚报、估计。

4、护理部将每月月报表归纳总计，实行电子文档保存。

（十五）护士长节假日夜查房制度

1、在护理部领导下进行工作，代表护理部行使对全院护理工作的组织领导及质量控制，执行护理部关于护理业务的规定。

2、护士长查房每日一次，每次由1名护士长值班，不分节假日，由全院护士长轮流值班，负责检查全院护理质量及护士行为规范，如遇突发、应急事件，指导护士进行抢救，协助解决病房临时发生的疑难问题。

3、值班时认真检查护士岗位责任制的落实情况，根据护理部的要求，有重点地抽查各科室护理管理、消毒隔离、护理文件书写、基础护理、抢救物品、危重一级患者护理等工作，在查房报告

单上详细记录。

4、及时表扬好人好事，如遇有个别责任心不强、劳动纪律性差、不坚守工作岗位或有不良事件者，值班护士长要及时处理、弥补，并对当事者进行帮助教育。

5、如遇大型抢救，及时与有关方面取得联系，并参加抢救。

6、值班护士长及时向护理部交查房报告单并作口头汇报。

7、护理部将值班护士长反映的情况及时向有关科室反馈及提出整改意见。

（十六）护理排班制度

（一）原则

1、适应护理工作连续性，体现24小时不间断的工作特点，实行周班轮流值班或日夜班轮流值班制。

2、在了解和掌握各班工作规律、工作量和工作特点前提下进行科学分工，工作忙时加强班次，实行弹性班制。

3、各班相对稳定，避免轮换过频，以保证患者及时、连续的治疗与护理。

4、遇有抢救病人，及时调配人员，确保护理工作正常运转。

5、排班应体现护理理念和护理程序，确保24小时护理到位。

（二）要求

1、护士长值白班，保证病房日间护理工作的督促、检查、协调。

2、每周休息1.5天，工作需要欠休者，应在下周补休，无特殊情况，原则上不得累计欠休，不准跨年度补休，欠休者应在排班

上注明。

3、护士长严格按护理部排班规定进行排班。对护士长已安排好的班次，护士无权擅自更改，如擅自更改班次误班者按旷工处理。

（十七）护理人员继续教育制度

1、各级护理人员认真学习医德医风规范，提高思想素质，热爱专业，全心全意为病员服务。

2、凡至医院工作的护士，必须脱产7天进行岗前培训，按护理部授课内容进行学习，培训结束进行考核、考试、写出心得，合格后方可上岗。

3、每月一次全院业务学习，每月2—4次科室业务学习，每周晨会提问。

4、每年有计划、有针对性地进行护理技术操作训练，并举行技术操作比赛1—2次。

5、每年派出护理人员进行专科进修学习。

6、护士长短期外出参观学习。

7、鼓励护理人员进行上一级专业学历学习，提高护理人员文化素质及业务素质。

8、坚持每季度全院护理人员业务大查房，不断提高理论水平。

（十八）护理人员岗前培训制度

（一）培训目的：

1、规范执业行为。

2、熟悉工作环境。

3、考核专业技能。

4、明确职责意义。

5、掌握制度标准。

6、提高效率能力。

（二）培训对象：

1、新任护士长及护理骨干，新毕业护士、聘用护士、实习进修护士。（护理部主任应参加全国举办的护理管理学习班，达到岗前培训要求）.（三）培训内容：

1、护士长及护理骨干。（1）护理管理基础知识。（2）护理领导要求。（3）护理单元内涵管理。

2、新毕业护士：（1）医院简介。（2）职业道德。（3）工作环境。

（4）专业技术操作标准：求教规范操作及考核和。（5）护理文书书写标准及要求。

（6）护士素质培训：仪容、仪表、举止、行为、语言。

（7）护士工作服务理念，应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、查对制度及安全意识、法律意识等培训。

3、实习护士（含进修护士）：（1）医院简介。（2）职业道德。（3）工作环境。

（4）护士素质培训：仪容、仪表、举止、行为、语言。

（5）护理服务理念，护理工作相关制度及安全意识、法律意识等培训。

（6）专业技术操作示教、考核，操作规范的统一要求。（7）医院有关规章制度。

（十九）请示报告制度

1、凡下列情况，必须及时向护理部或医院有关部门请示报告，必要时向医院报告。

（1）凡遇突发公共卫生事件，或收治特殊疾病。

（2）发生医疗事故、严重差错、其他突发事件、损毁丢失贵重器材或毒、麻、剧、限制药品、发现成批药变质或有成批伤口感染。（3）患者发生输液反应或静脉液体有混浊、沉淀。（4）收治涉及法律和政治问题以及有自杀倾向的患者。（5）增补、修改护理规章制度和技术操作常规时。

（6）因公出差、到院外进修或学习、接受来院进修、参观护理人员等。

（7）调整和调离护理人员。

（8）医（护）患双方发生矛盾不能妥善解决。

（9）首次开展护理新技术、创新护理用具在临床应用。

（10）外出进修学习回院后向护理部汇报并递交书面学习体会。

2、遇到特殊情况处理方法

（1）电话通知总值班（诊疗秩序受骚扰时，或拨“110”报警）。（2）通知值班医师。

（3）电话通知患者单位和家属。（4）要保护好现场。

（二十）护患沟通制度

1、全体护理人员应高度重视护患沟通的意义，自觉尊重患者应有的权利，注重沟通技巧，构建和谐护患关系。

2、护理人员应认真履行告知制度，患者入院时护士应向病员告知医院、病房规章制度、病房环境、管床医生、管床护士、护士长及同室病友。

3、患者需做检查及操作时，护理人员应告知患者检查及操作目的，使患者了解该项检查及操作的作用。

4、科室设置意见薄，开通患者热线，每月召开公休座谈会，征求患者及家属对医院管理、护理质量、服务态度等方面的意见，并制定相应的整改措施。

5、护理部定期或不定期向患者及家属发放问卷调查表进行调查，了解患者及家属对护理工作的满意度。

6、患者出院半月之内，管床护士通过电话回访了解患者病情、康复、心理、服药、运动情况及在院期间护理人员的服务态度并

有记录。

（二十一）实习护生管理制度

1、实习学生必须严格遵守《实习生守则》。做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋，礼貌尊师，虚心好学，遵纪守法，按章办事，服从医院管理及安排。

2、实习护士进入病房，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴手饰及耳环，不化浓妆。

3、树立全心全意为人民服务的医学职业道德，以患者为中心，对患者做到爱心、耐心、责任心、细心。

4、正确处理好患者、医护护士之间的关系，严禁接收患者财物、吃请及搭车开药，违反职业道德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。

5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝不良事件发生。在实习期间发生的不良事件，除负责相关的责任外，学生交由学校处理。

6、实习生应严格遵守保护性医疗制度，实习生不得对患者或家属随意发表意见。

7、加强组织纪律性。学生请假，必须办理书面请假手续，病假必须持医院疾病证明书，经校方及护士长同意方可；擅自不上班者，按旷工处理。

8、实习期间不准酗酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止意外事故发生。

9、各科实习结束，由科室指定带教老师对其进行出科考试，由护士长及带教老师对其实习表现写出鉴定，实习鉴定的填写不准弄虚作假者交回学校处理。

（二十二）药品、器材、物品管理制度

1、一般管理制度：

（1）护士长对物品、药品、器材全面负责领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，定期检查，做到物相符。

（2）在护士长指导下，指定专人分管，每周核对，每月清点，每年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。

（3）凡因不负责任，违反操作规程损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度处理。

（4）掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。

（5）借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品须护士长同意方可借出，抢救物品一般不外借。

（6）护士长调动工作时，必须做好移交手续，在护理部的参与下，交接者共同清点签字。

2、器材管理制度

（1）医疗器械由专人负责保管，定期检查，保证使用，每班要认真交接。（2）使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后经清洁、处理、消毒后归还原位。

（3）精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥，用后经保管者检查性能后方可签字，各种仪器按其不同性质妥善保管。

3、药品管理制度

（1）各病房药品，根据病种，保存一定数量基数，便于病房应急使用，不得擅自取用。

（2）根据药品种类、性质、针剂、内服、外用、毒、麻、剧限药品，分别放置，定位存放，每日检查，保证随时使用。应定人管理，负责领取及保管。

（3）定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如有深沉、变色、过期、药瓶和标签与瓶内药品不符，标签模糊或涂改者，不得使用。（4）凡抢救药品，必须固定在抢救车上，或设专用抽屉存放，保证随时使用。

（5）病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名，单独存放，不用时及时退回药房，以减轻患者经济负担，并减少浪费。

（二十三）物品请领保管制度

1、病区内物品管理由护士长负责，做到“四定”：定品种、定数量、定点放置，定专人保管。设立帐目，登记签名，遇有丢失或损坏，查明原因，及时补充或修理。

2、贵重仪器设卡，建立使用挡案，专人妥善管理，定期维修保养，按时清点登记，保持仪器、器材无锈蚀、无丢失、无损坏，处于良好备用状态。

3、床单位物品按要求配齐，患者入院、出院或与洗衣房交换时应当面

点清；如有丢失、应追究责任，予以补充。

4、库房内物品摆放整齐，经常通风，定时晾晒，防止受潮霉变，其他护士不得随意进入库房。

5、请领物品应由护士长打电话到供应设备处，由该处护士下送到病房，护士长填写请领单并签名领取，及时入帐。物品请领应做到量出为入，尽量节俭。

6、科室间借物品时，建立借条登记，及时索回，不得丢失或损坏。

7、保管者应认真负责，凡个人损坏、丢失物品，需由本人填写损坏报告，请示科领导和有关部门领导批示，酌情处理或赔偿。

（二十四）新技术、新业务管理制度

1、开展新技术、新业务要有完善的申报程序。由开展科室护士长填写“申请表”，递交护理部，护理部组织相关专家，对新开展科室护理人员交待能力，资助条件等级进行评估核准。

2、申报表内容应包括：开展项目、应用范围、应用前景、使用材料（设备）、操作规范（流程）、操作人员培训方法、注意事项、可能发生并发症等。

3、制定操作规程（或流程）：护理部协助科室制定出新项目操作规范（流程）和相关护理常规、管理制度等。

4、培训考核新项目开展之前，必须对相关护理人员进行系统培训和考核，合格后方可开展。

5、跟踪监管：获准开展的新项目在实施全过程中，护理部应由专人跟踪指导监管，发现问题及时纠正，保证项目顺利开展。

6、总结完善：对开展的新项目应自始至始至终给予重视关注，不断总结、完善，制定出可行的护理常规、完善的操作流程、科学有效的管理制度。

（二十五）护理人员外出学习管理制度

1、为提高护理人员的专业水平，吸取新的知识，必须十分重视护理人员的外出参观学习，积极争取机会，拓宽学习路径。

2、外出学习参观必须有计划、有目标，做到学用结合。

3、外出学习者参观必须十分珍惜学习机会，回来后及时向护理部汇报学习情况，根据学习内容，在相应范围几内向护理人员作外出学习汇报，护士长必须在护士长会上作汇报，实现知识共享。

4、非计划内的参观学习，必须先向科室、护士长、护理部提出申请，批准后方可参加。

5、外出学习者必须自觉、严格地遵守学习班或医院的各项制度，维护医院和自身的形象，有违纪者2年内不得再次外出参观学习。

第三部分 护理工作规章制度

(一)入院制度

l、病人住院凭门诊或急诊医师签署的住院证及收费处填发的住院病历到病房住院。

2、病房接到人院通知后，即为新病人准备床位，备齐用物。急、重危病人或急诊手术病人，需准备好抢救物品，并通知医生。

3、病人入院后，护士应及时、热情接待，详细做好入院介绍，如主 33

治医生、管床医生、管床护士、护士长、作息时间、探视制度、查房制度等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并绘制在体温单上，及时通知医生进行检诊处理。

4、危重病人或急诊手术病人入院时，需准备好抢救物品，应由医护护士用担架推送至病房，并对病情进行仔细交接，危重病人应安置在监护病房或抢救室，积极配合医生作紧急处理，做好护理记录。

5、对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房，并提前通知病房做好准备。

6、做好人院各种登记，填写住院病历及有关护理表格，遵医嘱进行治疗护理、与营养室联系病人膳食。

7、护士为病人作护理体检并予针对性健康指导，协助满足其生理和心理需要，使病人尽快适应新的环境和新的角色，处于接受治疗的最佳状态。

(二)住院制度

1、住院病人应自觉遵守医院各项规章制度并积极配合治疗。住院期间，除必须生活用品外，其余物品、贵重物品一律不得带人病房。

2、保持病房清洁、整齐、物品放入柜内；不能在室内和窗前挂衣物，不随地吐痰；不向窗外扔杂物和倒水，不往下水道和水池倒饭菜及杂物，手纸丢人纸篓，以免造成管道堵塞。

3、病人住院期间，不要随意外出，如有特殊情况需经医生批准后，通知值班护士才能离院，如违反则按自动出院处理，凡未经允许外出发

生意外者，后果自负。

4、住院期间，未经医生同意不能私自邀请院外医生会诊及开药，并不执行其医嘱，不执行患者自带药物。

5、病情危重需亲属陪伴者，经医生同意可一人陪伴，陪伴人员必须自觉遵守规章制度。

6、保持医院环境安静，不能在室内大声喧哗、打闹、谈笑；病房内听收音机及看电视应控制音量，不要影响他人休息；不能在病区抽烟、酗酒。

7、住院病人规定在配餐间煮食，不能在病房煮食。

8、应按时交纳各种费用，爱护公物、节约用水电；如损坏公物，照价赔偿。

9、自觉遵守医院规定的治疗、查房及作息时间，不可乱串病房，以防交叉感染，非探视时间不能会客。

10、未经许可，不要进人诊疗场所，不要私自翻阅病房和有关医疗记录。

1l、陪伴家属一律不允许睡空床。

(三)出院制度

1、医生根据病情决定出院日期，预先通知病人或家属做好出院准备，并介绍办理出院手续流程。

2、护士按医嘱为病人办理出院手续，注销一切治疗和护理，整理好病历，将病历送至结帐处。

3、护士根据病人病情及康复程度，做好病人出院前健康宣教，包括出院后注意事项、服药、饮食、休息、功能锻炼及复诊时间，并征求病人对医疗、护理、膳食等服务的意见，以改进工作。

4、协助病人整理用物，清点病区用品，整理病床单位用物。

5、病人出院时热情相送，对行动不便的病人给予协助。

6、病人离开病房后，做好病床单位的终末处理。

(四)转科制度

l、病人需转科治疗时，由经治医师填写会诊单，护工按时送至会诊科室，会诊科室同意转科，方可办理转科手续，同时报结帐处并输入计算机。

2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，办公室护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床头牌，携带病历、x线片等病案至病人转入科室，转科途中由医生或护士陪送，并与接收科室值班护士交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检查管道是否通畅，液体是否渗出、漏出，皮肤有无压疮，及时通知有关医师接诊。

3、转人科医生按新人院检诊规定书写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项治疗与护理。

(五)探视制度

l、探视时间为每天16:00—21:00，周日节假日增加上午10:00—

12:00，非探视时间不会客，危重抢救患者因病情需要经主管医生同意可例外。

2、探视每次不超过两人，探视护士请于晚上2l:00离开病房。

3、为防止交叉感染，学龄前儿童不宜来医院探视，谢绝患感冒及传染性疾病的人员探视患者。

4、感染科、母婴同室病房、新生儿病房、重症医学科、隔离病房等谢绝探视。如有需要，应在采取措施的前提下探视。

5、探视者要遵守医院规定，服从医务护士的劝导，不谈论影响患者情绪和健康的事，未经允许不要私自将患者带出院外。

6、探视者应自觉保持病室内清洁、肃静，不在病床上坐、卧，不在室内高声喧哗、娱乐，禁止抽烟，严禁带入违禁品。

7、凡非探视时间探视影响病区管理，经反复劝阻无效者，将视情况给予处理及经济处罚。

(六)病房管理制度

1、病房管理是医院医疗护理、后勤保障的综合管理。护士长是病区管理的具体组织者和领导者。科主任及各级医护护士应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理。

2、保持病房整齐、安静、舒适、安全，坚持每天按时进行卫生清扫。

3、病房陈设整洁，摆放定位有序，专人负责保管。未经护士长同意，不得随意搬动、外借，不得丢失或损坏。

4、工作护士上岗应衣帽穿戴整洁，佩戴胸证，护士应穿工作鞋，做

到着装整齐，仪表端庄，精神饱满，有良好的职业素质。

5科室财物由护士长全面负责，可指派专人保管，建立帐目登记，定期清点，发现丢失及时查明。护士调动时做好交接手续。

6、做好患者的人院介绍，包括病房环境，住院规则，有关制度等。建立患者作息制度，保证午休及夜间睡眠时间，晚上10点后关灯或改开床头灯。

7、每月召开工休座谈会1次，听取患者对医疗、护理质量、伙食、文化生活等方面的意见，提出建议，相互沟通交流，改进工作，构建和谐医患关系。

8、加强对探护人员的管理，非探视时间应劝阻患者不在病房内会客，病房内不准叫卖、不准推销商品。

10、在岗医护护士应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、吃东西、打闹、会友等。

l1、对死亡患者及时做好尸体料理，安排人员送太平间，死亡患者不得停放在病房。

(七)病房工作制度

l、病房由分管主任及护士长负责管理。护士由护士长统一排班，其他人不能擅自调班，如遇特殊情况调班时，须经护士长同意，并在排班表上注明。

2、各级护士严格执行岗位责任制，各班工作有职责，护士长对各班工作进行检查督促。

3、护士应严格执行各项规章制度及技术操作常规，严防不良事件及医疗缺陷的发生。

4、病房陈设统一，室内物品摆放整齐并按规定位置放置。

5、病房保持清洁、整齐、安静、舒适、安全。护士要做到“四轻”即走路轻、说话轻、开关门轻，操作轻。对人院患者和探视护士做好宣传，病区内不能吸烟。

6、保持病房清洁卫生，每班交班前清洁整理治疗室、办公室，并保持整洁。

7、护士长负责全面财产管理，仪器、设备应指定专人管理、建立帐目，定期清点、定期保养。

8、加强对氧气、电源、易燃、易爆物品及毒、麻、剧限药的管理，保持消防通道通畅无阻。护士加强病情观察，注意病情变化，各种药品齐备、急救物品功能完好。执行消毒隔离制度，防止院内交叉感染。

9、每月召开l～2次病员工休会，征求病员意见，不断改进病房工作。

(八)治疗室工作制度

l、工作护士进入治疗室应衣帽整洁、仪表端庄，各种无菌操作前洗手戴口罩，严格执行无菌操作规程。

2、严格交接班制度，各班认真清点药品、器材、用物，登记并签名，遇有损坏或丢失及时查明原因。

3、各项治疗操作准备时，须严肃认真、思想高度集中，严格执行操

作规程及“三查八对”制度，防止差错、事故的发生。

4、治疗室、治疗柜内各种药品、医疗器械物品应标签完整、字迹清楚、位置固定、分类放置、专人保管、按时整理补充、保持整洁有序、用后放回原处。

5、各种无菌物品、罐内消毒液按规定时间消毒与更换，定期检查消毒日期，用过的物品、器械清洗后及时与消毒供应中心交换，保证治疗工作的顺利进行。

6、保持治疗室清洁整齐，严格区分清洁区、污染区。随时清理治疗柜、治疗盘、服药盘及用过的物品，各班做完治疗后及时整理用物，清洁治疗台面、地面。

7、未经允许，病员一律不准进入治疗室，更不准动用室内己消毒的物品，防止交叉感染。

8、治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办理借用手续，并及时索回。

9、一次性治疗用品使用后按规定处理。

10、保持服药器具的清洁，非一次性服药杯应固定专人使用，并每周彻底擦洗消毒一次。

11、治疗室配置冰箱按规定放置有关物品，并保持清洁，任何人不得随意存放物品。

(九)分级护理制度

特级护理

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出人量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班 一级护理

l、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。二级护理

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

二级护理患者的护理包括以下要点： l、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。三级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： l、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

(十)值班、．交接班制度

1、护士实行昼夜轮班制，工作时间必须坚守工作岗位，认真履行职责，保证各项治疗护理准确、及时进行。

2、交班者必须认真完成本班各项护理、治疗工作，并按规定为下班作好工作准备，以减少接班者的忙乱。

3、交班前必须检查患者的治疗护理落实情况和各种观察记录，充分了解危、急、重、新、大手术患者的病情，认真书写护理记录。

4、每日晨8点集体交班，由夜班护士作病情报告和患者护理交班，再由护士长带领白班及夜班护士进行床头重点交班(病情、输液、引流、患者体位、床铺清洁、干燥等)。

5、晚夜班交接班时，接班者提前10分钟到病房，阅读护理记录，了解患者动态和交班者共同进行床头交接(内容同白班)。

6、交接班应做到书面、床头、口头三交接，床头交班护士必须携带护理工具，严格执行“十不交不接”制度，转科手术患者应有护士护送，办公室班护士接患者。

7、凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题

由接班者承担。接班者未到，值班护士不得离开，确保诊疗护理工作的进行。

(十一)查对制度

l、“三查八对”、“一注意”

(1)“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。

(2)“八对”：认真严格核对病人床号、姓名、药名、药物浓度、效期、剂量、用法和时间。

(3)“一注意”：用药过程中应注意严格观察药效及副作用，做好有关记录。

2、医嘱查对制度

(1)处理医嘱，应做到班班查对，处理医嘱者、查对者均需签全名。(2)临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，问清后方可执行。

(3)抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行。保留用过的安瓿，患者病情稳定后，经二人核对，方可弃去。

(4)整理医嘱单后，必须经第二人查对。护士长每周查对医嘱两次。

3、服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液时必须严格执行“三查八对”制度。(2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂，注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。

(4)易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；药物过敏者，在床头挂醒目的标记。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

(5)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对清楚方可执行。

4、输血查对制度

(1)到血库取血时，要与血库工作护士查对病员的姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果；查对供血者姓名、血型、血袋号、采血日期、血量，血液有无凝血块、溶血，血袋有无破损，血袋标签与配血单内容是否相符。

(2)输血前必须经两人核对无误后方可输入。

(3)输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。输血前15分钟，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。

(4)输血完毕，应保留血袋，以备必要时检查。

5、婴儿查对制度

(1)新生儿人室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记和新生儿体检表是否相符，如有误差应立即改正。

(2)沐浴时应检查手腕标记和包被牌的姓名是否相符，如有脱落者应立即补上。

(3)出院时必须严格查对出院卡片，医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性

别、姓名，同姓名者核对出生时间、体重和性别等无误时，方可更衣出院。

(十二)抢救病人制度

l、各病房病人的抢救工作由有临床经验和技术水平的医生和护士担任，各科的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇有重大抢救应立即报告医务处、护理部，凡涉及法律纠纷的要报告有关部门。

2、为保证抢救工作的顺利进行，抢救物品、药品、器材必须齐全完备，做到定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。

3、各级护士必须熟练掌握心肺复苏术和熟练掌握各种抢救药品、抢救器材、仪器性能及使用方法，并随时保持各种器材和仪器的良好性能，以保证应急使用。

4、参加抢救护士必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各种规章制度。病人病情发生变化在通知医生的同时，护士应根据情况及时测量P、R、BP，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等。

5、严密观察病情，记录及时、详细、真实，用药处置准确。

6、危重病人就地抢救，待病情稳定后才能搬动。

7、严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、用药种类进行详细交接。药品、安瓿经二人核对后方可弃去，口头医嘱执行时应复述，无误后方可执行，抢救完毕时应将医嘱补上。

8、抢救工作进行的同时，做好病人及家属的安排工作，如病人家属不在，及时与病人家属联系或通知医务处、护理部、行政值班。

9、抢救完毕，做好抢救登记和记录，因抢救病人未能及时记录的内容应在抢救结束后6小时内据实补充。及时整理病室、清理用物、补充药品、器材，做好终末消毒处理。

(十三)医嘱执行制度

1、医嘱内容应当准确、清楚，处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不得随意修改。

2、凡需下一班执行的临时医嘱，或需次晨执行的医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上记录注明。

3、非急救情况，护士不执行口头医嘱。在抢救或手术中医师下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医师确认后方可执行，抢救结束后，医师应当及时补写医嘱。用过的安瓿保留一定时间，以备术后抢救完毕两人核对。

4、医师无医嘱，护士一般不能给病员做对症处理。如遇抢救或紧急情况，医师未到时，护士可针对病情临时给必要处理，同时应做好记录并及时向医师报告。

5、患者手术、分娩后要及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。

6、严格执行查对制度。护士每班下班前要查对医嘱，晚夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织督查两次。

(十四)消毒隔离制度

l、认真贯彻执行《卫生部消毒技术规范》。医护工作期间穿工作服、戴工作帽，保持清洁，诊疗工作前后按手卫生标准洗手，无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。

2、凡认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤和粘膜，接触上述物质着，必须采取防护措施。

3、各类物品按清洁、污染分别放置，医用垃圾与生活垃圾应加盖分别放置。

4、治疗室明确区分清洁区、污染区。消毒物品必须有消毒日期，并按消毒时间摆放。

5、治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、新生儿病房、消毒供应室、无菌器械敷料室、隔离室、传染病房等应有保洁措施及监控手段，定期做好监测工作及登记。

6、氧气湿化瓶、吸引瓶、雾化器、呼吸机管道等每周清洁消毒一次。碘伏、乙醇应密闭保存，容器每周灭菌两次。

7、传染病人人院，按常规隔离。传染病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带出传染病房，也不得给他人使用。传染病人用过的衣被，应消毒后再清洗。

8、传染病员应在指定的范围活动，不准串病房和外出。到他科诊疗时，应作好隔离消毒工作。出院、转科、转院、死亡后应进行终末消毒。

9、传染病员要按病种、病情、分期、分区隔离治疗。传染科工作护士进人传染区，要穿隔离衣，接触不同病种，应更换隔离衣、洗手，离开污染区，脱去隔离衣。

10、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员，应严密隔离，用过的器械、被服，住过的房间都要严格消毒处理，用过的敷料要在焚烧炉内烧毁。

11、静脉用无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过2小时，启封抽吸的溶酶超过24小时不得使用。凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途。

12、病床应湿式清扫，做到一床一巾，用后清洁消毒备用。患者出院、转院、死亡，床单位必须进行终末消毒。

(十五)健康教育制度

1、病人人院护士应热情接待，安置好病人后对病人和家属进行健康教育，使健康教育实施率达到loo％。

2、制定健康宣教材料，健康教育知识应科学、规范、易懂。

3、实施健康教育，采取个别指导、集体教育，根据病人的具体情况运用讲解、示范、资料、电视等方式进行。

4、通过对病人评价，分阶段实施健康教育，有针对性，循序渐进。实施教育，改变病人的不良健康行为，通过对病人的问卷调查，进行效果评价。

5、健康教育时口语清楚，使病人易于接受。

(十六)保护性医疗制度

l、医护举止文雅、镇静大方、衣着整齐、讲究文明礼貌，以自身的自信赢得病人的信任和安全感。

2、病人住院应作好院规介绍及人院评估。

3、应有安静整洁和舒适的环境。

(1)室内无噪音，各种处置、操作动作要轻，医护工作时间不穿硬底鞋，讲话声音轻柔。

(2)保持室内空气新鲜，阳光充足，温、湿度适宜。床铺整齐、清洁，地面无污迹及杂物。

4、危重病人应设置单间，以利抢救及避免影响其他病人。

5、建立科学作息时间表，保证病人的休息和睡眠。非探视时间谢绝探视，探视时间应控制病房内的噪音。

6、医护注意观察病人的情绪及病情变化。护士应深入病房，鼓励病人与疾病作斗争。切忌在危重、癌症病人面前直接交待病情。

7、不在病人面前谈论不利于病人身心健康的问题，如疾病的恶化及不良转归等。保护病人的乐观心理并使其树立信心战胜疾病。医护应保持口径一致。

8、对病人的病情、隐私未经允许不得随意泄漏于无关护士。尊重病人的宗教、信仰和隐私权。

9、注意病人营养，满足病人需求，倾听病人心声，尊重病人意愿。

(十七)公休座谈会制度