催缴住院医疗费用通知书_住院通知书

催缴住院医疗费用通知书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“住院通知书”。

新汶矿业集团中心医院 催缴住院医疗费用通知书

患者姓名___ ____性别____年龄____科别__ ____病案号___________ 尊敬的患者：

您 年 月 日因 入院，入院诊断：。住院时交押金人民币_______元，现已用完，至今已欠医疗费用_______。

1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元；

2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您履行您的承诺；

3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在 _____日后将视作您放弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。此措施将有可能产生下列后果：

1.您治疗的时间将延长； 2.您原有疾病可能加重或复发； 3.您以后的治疗可能会增加困难；

4.您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加； 5.其他：

4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

附诊疗费用清单

我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

医师签字：_______________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

患者签字：___ ____ 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。