医疗与生育保险_医疗保险与生育保险

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2010年11月劳动和社会保障岗位资格证书考试《医疗与生育保险》考

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2010-11-14 17:19:06|分类： 《医生保险》辅导 |标签： |字号大中小 订阅

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提醒：答案不仅准确，请参考教材为准

一、简答题：

1、城镇职工基本医疗保险管理服务社会化的标志（P59）

答：一是各统筹地区要建立独立于企业事业单位的、政府主办的医疗保险经办机构，负责基本医疗保险基金的收缴、管理和支付。二是在一个较大的地域，在这一范围内，所有单位极其职工都要按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、管理和使用。

2、我国城镇职工医疗保险制度的特点（P60-61）

答：1与生产力发展水平相适应原则2用人单位与职工双方负担原则3统一费率原则

3、政府在医疗保险中的作用（P92-93、4点）

1国家作为国家公务员的雇主，为他们缴纳规定的基本医疗保险费。2国家财政为社会保险经办机构

拨付管理经费。

3对国家公务员按规定给予医疗补助4对离休人员、老红军等特殊人员给予医疗补助5对职工基本医疗保险基金名征税费6企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支7特殊情况下对医疗保险基金的补助8对特

殊行业允许建立补充医疗并允许在福利费中列支。

4、我国基本医疗保险的筹资原则（P101、3点）

答：医疗保险待遇支付就遵循以收定支、收支平衡原则，成本效益原则，权利与义务对等原则和按

时、足额、合理原则。

5、我国政府在城镇职工基本医疗保险中的责任（P105、8点）

1．国家作为国家公务员的雇主，为他们缴纳规定的基本医疗保险费；2．国家财政为社会保险经办机构拨付管理经费；3．对国家公务员按规定给予医疗补助；4．对离休人员、老红军等特殊人员给予医疗补助；5．对职工基本医疗保险基金免征税费；6．企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支；7．特殊情况

下对医疗保险基金的补助；8．对特殊行业允许建立补充医疗并允许在福利费中列支。

6、医疗保险待遇支付的四项原则是什么（P130-131）

(一)以收定支、收支平衡原则(二)成本与效益原则(三)权利与义务对等原则(四)按时、足额、合理原则

7、基本医疗保险定点医疗机构的三个主要管理层次（P194）

①对参保人员就医进行管理②对定点医疗机构进行合同管理③三是对定点医疗机构提供的定点服务

进行监督管理。

8、基本医疗保险诊疗项目的基本原则（P210-

211、4点）

①考虑临床诊断、治疗的基本需要②兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异③科学合理④方

便管理。

9、我国建立多层次医疗保险体系的必要性（P222-223、4点）

答：建立包括公务员医疗补助，职工大额医疗费用补助，企业补充医疗保险，商业医疗保险和社会医疗救助等到在内的多层次医疗保障体系，在一定程度上是实现基本医疗保险制度平稳运行和可持续发展的必要条件，原因如下：1城镇职工基本医疗保险制度覆盖的人群有限2城镇职工基本医疗保险制度支付的待遇水平有限3城镇职工基本医疗保险制度满足的医疗需求有限4人口老龄化对基本医疗保险基金支出的压力

10、建立企业补充医疗保险的条件有哪些（P230、3点）

一是企业参加了城镇职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助；二是具有持续的税后利润，并保证足额发放职工工资和缴纳社会保险费用；三是已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能

力主办或参加企业补充医疗保险。

11、社会医疗保险救助制度的特点（P236-237、3点）

一是社会公益性。二是筹资方式的社会性。三是救助对象的广泛性。

12、社会医疗救助的资金来源有几个渠道，社会医疗救助的资金使用原则有几条（P238-240、来源

3点、使用4点）

社会医疗救助的资金来源：政府财政出资、社会捐助、特别捐税补助。社会医疗救助资金的使用原则：一是仅满足基本医疗需求，二是仅面向困难群体，三是紧急病症优先，四是提供社会医疗救助的人员

及其家属，可优先享受社会医疗救助，以形成一种开展社会医疗救助活动的良好的激励约束机制。

13、生育保险的基本原则（P246-247、4点）

答：生育保险与其他险种一样遵循社会保险的公平性、普遍性、社会性等到原则，并且有生育保险自身特有的原则，主要是：1生育保险待遇要与国家经济发展水平相适应的原则2公平与效率、权利与义

务对等的原则3生育保险基金收支基本平衡的原则4实事求是，坚持科学发展的原则

14、生育保险的作用（P248、5点）

答：1有利于促进妇女平等就业2有利于维护女职工合法权益，促进社会稳定。3有利于促进企业公平竞争4有利于延续后代、提高人口素质，保证社会劳动力的再生产。5有利于计划生育国策的落实和优

生优育工作6有利于推动《女职工劳动保护规定》的落实。

二、论述题：

1、在20世纪70年代，各国医疗保险都出现了医疗费用增长和医疗保险基金统筹能力下降的矛盾。

针对这些矛盾，各国采取了哪些改革措施（P20-22）

答:

1、随着计算机、基因分析等到高科技在医学中的运用,医学技术出现了突飞猛进的发展,成本相应提高.2、出生率下降、死亡率降低和人口预期寿命延长等到因素加速了人口结构老龄化的进程。

3、随着人

民生活水平的改善，人们的健康需求普遍提高。

4、传统的医疗保险体系导致医疗服务供需双方缺乏费用意

识，造成医疗保险基金浪费和支出结构不合理，医疗保险基金利用效率低下。

面对这些困难和压力，各国纷纷对医疗保险制度进行改革，核心是提高医疗卫生资源的利用效率，节约医疗费用。具体措施：

1、多渠道增加医疗保险基金收入。

2、加强需方控制，建立医疗费用分担机

制。

3、加强供方控制，而且控制手段日趋多样化。

2、城镇职工基本医疗保险制度的七项主要内容（P58-60）

答：1建立新的统筹机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担。2建立统筹基金与个人账户相结

合的管理模式

3明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付办法4基本医疗保险管理和服务实现社会化。5健全医疗保险基金管理和监督机制6强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业。7妥善解决有关人员的医疗待遇

3、基本医疗保险费用结算管理的重点（P149-153）

1．确定基本医疗保险基金的支出总量和预定各定点医疗机构的定额。

(1)确定和控制基本医疗保险基金支出总量。把握四个环节：一是根据年度基金预算、当期基金收缴情况和上期基金支出情况，合理确定支出总量，并留有余地。二是在基金支出总量确定后，根据定点医疗机构上期医疗服务量及执行政策情况，合理确定具体量化的定额控制指标，并制定科学合理的管理措施。三是根据基本医疗保险政策、管理的要求和社会保险经办机构与定点医疗机构签订的协议规定，严格审核医疗服务和费用支出，并真正落实奖惩措施。四是建立健全基本医疗保险的基金管理和监督制度，建立健全社会保险经办机构内部管理制度和自律机制，防止基金被挤占挪用。(2)预定各定点医疗机构的定额控制指标。包括了相互关联不可偏颇的两个方面：一是费用定额指标。充分考虑各定点医疗机构上期医疗服务量和费用支出总额；根据当期基金的总支出分解各定点医疗机构的费用定额指标；考虑到参保人群的增长和就医选择会影响到各定点医疗机构医疗服务量的变化，以及价格因素影响医疗费用总水平的变化，给各

定点医疗机构费用定额指标留有调整余地。二是服务定额指标。

2．针对不同付费方式完善管理防范措施

各地要根据不同结算方式制定结算标准，明确医保双方的、权利和义务，并针对总额预付、服务项

目付费、服务单元付费三种主要方式的利弊，制定不同结算方式的防范性管理措施。

一是找准确定总额的参数指标和调整总额系数指标，确定好预付总额，并给予合理的调整，使医疗机构在实施医疗服务在执行基本医疗保险政策，保障参保人权益时能够在资金上正常运转，在结算费用时

有真实可靠的依据。

二是制定结算费用审核指标体系，并加强监督检查。针对总额预付结算方式在医疗服务质量、数量上可能产生的问题，不能仅通过事后审核费用支出来防范，必须在确定预付总额时就制定一套实现医疗服务质量、数量的保证指标，通过这些服务保证指标的审核和奖惩兑现，从制度措施上防止医疗机构为降低

医疗成本而减少必需的医疗服务，损害参保人员获得基本医疗保障权益。

3．加强基本医疗保险费用支出的管理与审核

加强医疗机构费用支出审核，应把握好基本医疗保险费用审核和医疗服务管理两个环节，合理确定

审核依据，明确审核内容和医保双方责任，同时充分合理利用费用控制手段。

4．规范结算程序，简化结算期限，提高社会化管理水平

(1)要明确基本医疗保险费用结算的范围。(2)社会保险经办机构要规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，逐步提高社会化管理服务水平，减轻定点医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担。(3)社会保险经办机构要按与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保险

费用。

4、对医疗费用支出控制的方要方式有哪些（P164-166）

答：一对需求方采取的费用控制措施：1费用分担2确定医疗保险的保障范围3其他

二对供方采取的费用控制措施：1医疗费用的支付方式2对医疗服务提供者进行选择，引入竞争机制3强调全科医生在整个医疗保健体系中的“守门人”地位，以控制医疗费用、减少医疗浪费，提高初级卫生保健的质量和优化资源配置，从面提高整个医疗保健体系的质量4数量限制。限制医生的数量、限制医疗设

施和设备的数量5加强对医疗机构的监督管理。

5、什么是甲类目录药品和乙类目录药品？论述在《国家基本医疗保险药品目录》中将西药和中药分

为甲乙类目录的原因（P204-205）

答：甲类目录药品是指临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物。乙类目录药品是指可供临床治疗选择，疗效好，在同类药物中比“甲类药物”药品价格略高的药物。分为甲乙类目录的原因：主是要考虑到我国各地区间经济水平和医疗消费水平的差异很大，一方面通过甲类目录可以保障大多数职工基本医疗需求，而选择使用乙类目录的药品，又能使职工根据用药适应症的全体差异和经济能力获得有效的药品。另一方面，通过甲类目录将控制全国用药的基本水平，以宏观控制药品费用支出，同时通过乙类目录给各地根据用药习惯和机构及经济水平留出进行调整的余地。（此题出现在2009年11月）

三、案例分析：

1、基本医疗保险基金的筹集个人缴费（P112、第四章第三节）

个人账户的资金来源：一是职工个人缴纳的医疗保险费，起步阶段一般为本人工资收入的2％；二是用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，一般用人单位缴费的30％左右用于为职工建立个人账户。统筹基金的资金来源：主要是用人单位缴纳的一部分基本医疗保险费。用人单位缴费划人统筹基金的比例为70％左右，即用人单位缴费的30%左右用于为职工建立个人账户后剩余的部分。统筹基金的来源还包括统筹基金利息收人、上级补助收入、下级上解收入、财政补贴和其他收入。城镇职工基本医疗保险的缴费主体：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险的缴费基数：职工个人以本人工资收入作为缴费基数，用人单位以在职职工工资总额为缴费基数。职工个人缴费率：一般从本人工资收入的2％起步，职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代为扣缴。退休人员个人不需缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费的征缴：医疗保险基金的征收方式主要有征税方式和强制缴费方式两种。职

工基本医疗保险基金由哪个部门具体征缴由各地人民政府决定。

2、医疗保险待遇支付与费用控制（P127、第五章、待遇支付）

3、经办机构支付费用的总额预付方式（P146-148、第五章、主要公式）