泰和医院评审检验科管理资料目录_检验科管理资料目录

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泰和医院---评审资料20160618 泰和医院医院评审检验科管理资料目录

（细条目供参考）

一、《科室简介》

⑴科室简介 ⑵科室人员名册

⑶科室质量与安全小组人员、职责

⑷检验科各实验室安全员名单等 ⑸检验科试剂与校准品专人管理岗位职责

⑹检验科废弃物处理小组人员、职责

⑺检验科消防安全管理员名单及职责

⑻检验项目一览表

⑼急诊检验项目一览表 ⑽急诊项目报告时间对外公示表

⑾医院检验科平面图

⑿急诊检验区布局图

⒀检验科工作中长期（五年）规划

⒁年度计划与总结 ⒂每月工作数据统计与评价

二、《人员档案》

1、检验科工作人员学历、职称资格证书一览表

2、人员培训上岗证一览表

3、人员名单和上岗证

4、检验科工作人员学历、职称证、执业证复印件

6、关于任命XXX为检验科主任的通知

7、员工健康档案

（1）检验科实验室工作人员健康及免疫接种状态档案（2）检验科职业暴露处置登记及随访记录

三、《培训考核档案》

1、教育培训工作手册 ⑴年度科室教育培训计划 ⑵三基培训记录 ⑶检验科防火防爆安全、化学安全培训记录 ⑷检验科与临床沟通、接收咨询及开展培训、总结记录 ⑸检验科安全制度与流程管理培训与考核记录 ⑹检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识培训记录表 ⑺检验人员危急值报告项目和范围考核培训与考核记录 ⑻检验科工作人员内部岗位培训记录 ⑼年度教育培训工作总结

2、应急演练记录

⑴检验科消防安全知识与基本技能、消防演习资料 ⑵检验科各种传染病职业暴露后应急预案培训记录 ⑶检验科各种传染病职业暴露后应急预案演练记录 ⑷检验科化学危险品溢出与暴露应急预案培训记录 ⑸其他突发事件应急演练记录

四、《工作制度制度与流程》

泰和医院---评审资料201606181、检验科各专业检验报告单格式规范书写制度。

2、检验科检验报告单规范书写自查制度

3、检验科试剂与校准品管理制度

4、检验科报告单审核人员资质授权制度

5、检验科标本验收标准

6、检验科复检制度

7、检验科复查制度

8、检验科检验报告双签字制度

9、科室投诉处理管理制度

10、检验科各级工作人员个人防护规章制度

11、检验科急救设施及耗材配置规定

12、检验科设立生物安全、防火防爆安全、化学安全等警示标识的规定

13、检验科实验室出口处专用手部消毒设备安置、更换、检查规定

14、检验科易燃、易爆物品的储存使用制度

15、检验科易燃、易爆品专用储藏室（柜）放置规定

16、实验室安全管理制度和流程。

17、检验科工作人员内部岗位培训制度

18、检验科与临床沟通制度

19、便携式血糖仪管理规定 20、床旁检测管理制度

21、检验科便携式血糖仪质控程序

22、便携式血糖仪与生化仪检测比对方案

23、检验科新项目审批及实施流程

24、检验科新项目审批及实施流程

25、检验科标本接受、拒收标准和流程

26、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程

27、检验科标本溢洒处理流程

28、针对突检验科检验项目方法学验证规则

29、检验科实验室不同工作性质人员的安全准则 30、检验科实验室生物安全分区示意图

31、检验科实验室生物安全等级标志

32、检验科人员流程、标本流程和污物流程

33、标本采集运输指南

34、检验科各种传染病职业暴露后应急预案

35、检验科各种环境和岗位消毒措施规定

36、检验结果危急值报告制度与报告流程

37、检验科废弃物、废水处理流程

38、检验科微生物菌种管理规定和流程

39、检验科微生物实验室菌种遗漏、误用、感染应急预案

泰和医院---评审资料20160618 40、检验科化学危险品的管理制度

41、检验科化学危险品溢出与暴露应急预案

42、爆发传染病等公共卫生事件的应急检测预案

43、检验科开展室内质控制度

44、检验科开展室间质评制度

45、检验科常规项目检验报告时限（ＴＡＴ）

46、检验科微生物常规项目检验报告时限

47、检验科急症项目检验报告时限（ＴＡＴ）

48、检验科特殊项目特殊项目清单及报告时间

49、停水停电等应急预案

50、输血管理制度

五、《人员岗位职责》（根据科室人员）

1、检验科主任职责

2、检验科主任技师工作职责

3、检验科主管技师工作职责

4、检验科技师工作职责

5、检验科质量与安全小组人员、职责

6、检验科试剂与校准品专人管理岗位职责

7、检验科废弃物处理小组人员、职责

8、检验科消防安全管理员名单及职责

9、检验科微生物实验室负责菌(毒)种管理名单及职责

10、关于临床检验工作人员的资质与能力要求规定（授权管理）

六、《质量安全管理与持续改进》

（一）上级部门管理

1、医务科监管检验科化学危险品记录

2、医务科对检验科检验报告单规范书写督查及科室整改记录

3、医务科急诊检验监管记录

4、医务科对检验新项目开展监管记录

5、医院设备科定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表

（二）本科室内部管理：

1、每月质控小组检查记录，每月有质控小组管理会议和科室质控会议 ⑴检验科各实验室安全管理记录、持续改进记录 ⑵急诊检验自查记录⑶检验科审核结果整改措施和持续改进记录 ⑷检验科检验报告时限持续改进评估记录 ⑸检验科检验报告单规范书写自查及整改记录 ⑹检验科化学危险品管理持续改进、效果评价记录

4、检验科消防安全持续改进记录、安全记录表

5、检验科每季度拒收统计分析报告

6、标本采集、运输监管记录，整改落实记录与效果评价（实例）

7、检验科各级工作人员个人防护规章制度执行情况检查记录

8、检验科灭火器有效期、安全通道畅通检查记录表

9、检验科各种电器、电路等消防安全检查记录

10、检验科半年一次危急值统计分析报告

11、检验科职业暴露教训总结及改进方案

七、《技术人员管理》

泰和医院---评审资料201606181、检验科各岗位工作人员情况登记本

2、检验科岗位培训、考核记录

3、检验科各岗位授权记录

4、检验科检验全程质量控制工作人员资质要求及人员名单

5、检验科卫生技术人员专业技术进修管理记录本

八、《检验项目准入与检验项目管理》

1、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程（见工作管理制度）

2、检验科检验项目方法学验证规则（见工作管理制度）

3、检验科新项目审批及实施流程（见科室工作制度）

4、检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测预案》（见工作管理制度）

5、检验项目收费与物价部门核准收费对照表

6、检验科新项目开展原始登记表

7、检验项目满足临床需求持续改进方案

8、检验项目一览表、近三年开展的检验新项目一览表及相关资料

9、临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录

10、征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录

11、检验科新项目实施后评价记录

九、《排班交接班管理档案》

1）目录2）医院下发的相关文件3）科室排班记录本4）交班记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录

十、《科研与新技术管理》

1、项目开展

2、新业务新技术开展

3、科研论文登记

十一、《仪器试剂管理》

1、仪器、试剂购进计划、审批报告、厂家资质、仪器档案

2、检验科检验项目配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料

3、检验科检验项目非配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料

4、检验科仪器、试剂三证登记表

十二、《工作台帐记录本》

1、检验科实验室出口处专用手部消毒设备维护记录

2、检验科各种环境和岗位消毒措施实施记录

3、检验科消毒用品有效性定期监控记录

4、检验科各种消毒记录

5、检验科空气消毒器、紫外灯等监测记录

6、检验科废弃物、废水处理记录

7、实验室废弃物、废水处理登记资料记录本

8、检验科微生物实验室菌种使用记录

9、检验科微生物实验室菌种、毒株意外事件发生记录表

10、检验科化学危险品清单和安全数据表

11、检验科化学危险品储存地点规定和使用记录

12、检验科标本拒收记录统计表

13、检验科复检、复查登记本

14、检验科试剂与校准品采购、使用登记记录

15、检验科试剂与校准品使用质量控制记录

16、检验科新项目宣传资料及发放记录

17、标本接受和拒收记录

18、标本采集、运输监管记录

19、检验科接收室有样本接收记录（护理有运送交接本）

十三、《检验工作质量控制管理与持续改进》

（一）日常质控管理

1、建立质量体系文件质量手册、程序文件、SOP文件。

2、制订质量手册、程序文件、SOP和记录表格，每月有质量与安全监控分析前、中、后检查，有质量与安全管理持续改进实例

3、检验科检验项目、检验仪器SOP文件

4、仪器定期校准记录、仪器保养记录

5、仪器校准报告一览表

6、检验科大型仪器指定负责人任命

7、仪器维护保养登记本

（二）环节质控

泰和医院---评审资料20160618 标本接收/处理/保存、异常结果复查、危急值管理、质量简报

（三）室内质控：临检室内质控、生化室内质控、免疫室内质控、微生物室内质控、发光免疫室内质控

1、检验科室内质控项目一览表

2、室内质控项目流程及记录

3、质量控制小组对室内质控评估记录

4、室内质控统计分析报告（半年一次）

5、室内质控记录、失控分析报告和持续改进实例

（四）室间质评：临检室间质评、生化室间质评、免疫室间质评、微生物间质评、发光免疫室间质评、EQA上报复印件

1、检验科开展省室间质评成绩汇总表

2、检验科室内质控与室间质评结果分析

2、无室间质评项目一览表及替代方法

3、室间质评总结分析报告及来年计划

2、室间质评一览表及记录

3、便携式血糖仪培训计划与授权人员名单

4、血糖仪室内质控记录（各病区存档）

5、便携式血糖仪与生化仪检测比对记录

（五）终末质控：

1、报告审核发放

2、临床回访记录

十四、《医院感染管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本

8）检验科相关人员消毒办法与消毒用品的使用考核记录 9）手卫生项目推进管理资料 10）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录

（院感办定期对检验科检查、分析、反馈及检验科整改记录 ；院感科对检验废弃物、废水处置监管记录；院感科对微生物实验室菌种管理监管记录）15）科室的持续改进记录

十五、《传染病管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报

十六、《危急值管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表

泰和医院---评审资料20160618 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

十七、《医疗安全不良事件管理》

1、投诉纠纷管理

（1）科室纠纷、投诉处理管理制度（见工作制度）（2）首诉负责制督导、检查、总结、反馈与改进措施（4）科室人员投诉处罚记录（见月绩效管理记录）（5）检验科投诉登记簿、医院投诉记录

2、医疗差错、医疗事故记录档案

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施

3、医院感染事件档案

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施

4、职能部门的监管记录

5、科室的持续改进记录

十八、《工作反馈与改进》

1、临床标本菌种分布及耐药情况统计表（每季度一次）

2、临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表

3、检验科检验报告时限临床满意度调查统计表

4、检验科与临床沟通记录

5、检验科与临床协调会议记录

6、与临床医师讨论及征求关于《制定危急值报告项目和范围》意见记录

7、检验科对存在问题及时改进记录表

十九、《会议档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 二十：《操作规范档案》

1）目录

2）各仪器操作规范······· 二十一：《统计指标》 1)科室各类统计报表 2)报表分析记录 二

十二、《医德医风档案》

1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

泰和医院---评审资料20160618 2)科室优质医疗服务项目 二

十三、《其他文件》 如：科室所独有的档案。二

十四、《应急预案》

如各种意外事件及停电等处置预案。