基层医院套取医保资金几种办法及治理对策_基层医院套取医保资金
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基层医院套取新农合资金几种办法及治理对策
我国实行新型农村合作医疗制度以来，各城市基层医疗卫生单位都建立了新农合工作流程和管理制度，并有专门的新农合资金兑付窗口。根据卫生部日前公布的最新数字，我国新型农村合作医疗参合率已达85.96%。然而，这项惠及广大农民群众的基本制度探索，在其成长的过程中也暴露出新的矛盾和新的问题。据报道，由中央和地方财政及农民个人筹集，用于保障农民看病住院报销的新型农村合作医疗基金，被一些不法医疗机构视为个人创收和医院谋求发展的“捷径”。新农合开展以来，不少基层医疗机构的业务收入都出现了大幅上涨。新农合管理部门在监管中发现，相当一部分新农合定点医院业务收入的上涨，都有“变相套取新农合资金”的因素在内。
一、基层医院套取新农合资金的方法
1、“挂床”住院，套取新农合资金。
“挂床住院”又称“假住院”，就是病人并不是真正住院，只是在医院简单做个输液治疗，或者干脆就不进医院，由医院编造假病例套取国家补贴的相关资金大肆“创收”，对医患双方来说，此事可谓是一桩“双赢”交易。按规定，病人在门诊就诊，只能报销门诊费9元，不能报销住院费用。但是，有的定点医疗机构，利用参合农民看门诊机会，故意将门诊病人改为住院病人，伪造病历、处方、虚开住院发票，把参合农民列为“挂床”住院，在县新型农村合作医疗服务中心报账后，给门诊病人一点小恩小惠，使其在住院病人报销花名册上签字。这样，定点单位就可以利用参合证等资料套取新农合资金。
2、“借证”住院，套取新农合资金。
有的非参合人员，为了能够报销医用费用，在生病住院时借用参合人员的“参合证”，这就是所谓的“借证”住院，这显然是不符合规定的。然而，某些定点医疗机构为了增加医疗收入，在明知是非参合人员“借证”住院的情况下，没有经过严格的审核制度，而是睁一只眼闭一只眼，让非参合人员“借证”冒名报销费用，造成国家新农合资金的流失。
3、“违规”住院，套取新农合资金。
按照规定，有的病种是不能列入新农合补偿报销范围职中的，比如车祸、自伤等病种，但是，为了能够套取这些住院病人的新农合报销资金，某些定点医疗机构及资金管理部门，在遇到这些不能报销的病人时，擅自篡改病种，把不能补偿的病种改为补偿范围内的病种，使得病人“违规”住院，从而套取新农合资金。
4、“开大处方”，套取新农合资金。
某些定点医疗机构为了增加业务收入，在参合病人到医院检查就诊的时候，通过修改、伪造病历套取新农合资金，医疗机构故意把病情讲的非常严重，开大处方，将只需门诊的病开成需要住院的病，把小手术改成大手术等，小病大治，开大处方，同时采取增加治疗费和手术费等方式增加收费。这样，病人需要报销的费用也就增多了，医疗机构得到的业务收入自然而然地就增加了。
除以上四种方法之外，定点医疗机构还会通过制造假病历，造造假病人等等方法来套取新农合资金。
二、基层医院套取新农合资金的负面影响
1、影响改革发展的健康运行。
我国的改革发展已进入关键阶段，任务繁重艰巨，特别是面对国际金融危机的影响，经济发展和人民生产生活又遇到了不少新的困难，这种形势迫切需要我们把有限的资金和资源用在刀刃上，用在发展经济和改善民生上，共克时艰。新农合医疗政策，是由政府主导、财政支持、农民自愿参与的一项医疗互助政策，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。新农合医疗资金，被称为农民的“救命钱”。然而，基层医院套取新农合资金，就把农民用来救命的钱收入囊中，这样一来，一方面是大量新农合医疗资金被套取，另一方面是部分农民仍然看不起病。原本用来解决农民看病难、看病贵的新农合医疗资金，在实施的过程中被人为地打了折扣。这严重影响了国家缩小城乡差距的进程，阻碍了改革发展的健康运行。
2、影响国家定点医疗机构的性质和医院对病人的负责程度。
套取新农合资金的人，所采取的手段是五花八门的，比如虚增办公支出、虚开处方、虚增住院费用等，但几乎在所有的案件中，都出现了假病历的影子。造假病历，已经成为这些人套取新农合资金最主要的手段。假病历就像病毒一样，侵入到了新农合资金中。有的医院从农民手中租用新农合医疗本造假、有的医院凭空输入虚假住院病人信息造假、有的医院通过篡改住院病人病历造假。这些医院把虚假病历做好后，拿去找县“合管办”报销，多数都能骗过“合管办”工作人员的眼睛。这样一来，各个定点医疗机构盲目地追求“业绩”，疯狂地以各种方法套取新农合资金，对自己的病人不能真实负责地告诉他们的病情，有的医院为了获取定点医疗机构的资格，甚至采取“行贿”的方式。这些做法都严重妨碍了医院作为治病救人场所所改承担的责任，也严重扭曲了医院的性质。
3、引起新农合资金管理机构人员参与职务犯罪
新农合资金屡遭侵蚀，一个很大的原因是监督机制乏力。医疗机构人员同时又和新农合自己管理机构人员有着千丝万缕的联系，这个必然造成在报销新农合意料基金方面，很多时候都是 “自己在管自己”。比如，广南县卫生局原副局长兼广南县新型农村合作医疗管理委员会办公室主任陆旭，与乡镇新农合机构和多家医院联手，采取虚造病历、虚列支出、重复报销等手段套取新农合资金，按一定比例“分成”。其中一家医院不到一年就套取农合资金２６０万多元。在这种情况下，势必会引起新农合资金管理机构人员在金钱面前管不住自己，参与职务犯罪，这是一个非常严重且令人十分担忧的问题。比如说，从２００９年１２月到２０１０年６月，仅半年时间，文山苗族壮族自治州检察机关就查办２１件涉嫌新农合领域职务犯罪案件，内容涉及贪污、贿赂、渎职等，涉案金额５００多万元。这么巨额的一笔贪污金额，对新农合这样一个既牵涉民生、又涉及巨额资金往来来说，是一个危害国计民生的问题。
三、遏制基层医院套取新农合资金的建议及对策
为了有效遏制新农合资金运行中的漏洞，可采取相应的对策：
1、注重宣传教育，加大宣传力度。
乡镇卫生院和县级服务中心担负着“新农合”制度推行的重要职责。要加强对这些机构负责人和医务人员的思想道德教育、医德医风教育、廉洁自律教育、纪律法律教育，提高自身的免疫能力。进一步加大宣传力度，使广大农民真正认识到“新农合”的涵义和好处，提高广大农民自觉参合积极性。要深入宣传“新农合”制度的具体规定，提高广大农民对其的认知度和信任度。对定点医疗机构
和医务人员要加强职业道德教育，牢固树立新农合资金“高压线”意识，对资金管理部门要强化责任意识，杜绝报人情关系帐。
政府应该加大投入，增加医疗设备，提高职工待遇，使基层卫生组织做到经济效益与社会效益并重，增强反腐倡廉的自觉性，为实施“新农合”制度创造良好的运行环境。信息化、网络化管理是解决新农合管理不规范、提高资金运作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等问题的必由之路。应加大这方面资金投入，尽快建立起共享信息平台。
2、完善政策体系，建立健全制度。
随着“新农合”对农村、农民的全面覆盖，它已经成为中国农村的一项基本制度。目前“新农合”的运行主要依靠党委、政府的文件来规范，其法律权威性明显不足。全国人大应该考虑出台“新型农村合作医疗管理法”。如果条件暂时还不成熟，可以由国务院出台相关的行政法规，规范新农合的运行。规范乡镇卫生院的医务行为和县级服务中心的管理行为，应针对容易产生不正之风的重点岗位、关键环节，建立和完善一套防范以权谋私的规章制度，把权力真正置于制度的约束之下。
严格规范服务和管理机构的工作流程，按医疗常规建立门诊、住院病人登记簿;县级服务中心要确定专门人员、建立专门账务和专门档案。设立报销费用打卡直发制度。对“新农合”定点医疗机构实行动态管理，建立准入和退出机制。实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。严格执行新农合基金管理制度。要求各地严格执行新农合基金财务和会计制度，新农合基金实行收支两条线管理，专款专用，不得用于参合农民医药费用补偿以外的任何支出。逐步建立基金风险预警制度，规范票据管理、现金管理和资金划拨流程，基金实现封闭运行。财政、卫生部门和新农合经办机构定期与开户银行对账，保证账账相符、账款相符。重视发挥审计作用，建立新农合基金的内部审计制度，并定期邀请审计部门或会计师事务所开展新农合审计，强化外部监管。
3、强化监督检查，严肃查处预防。
卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管。建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，将服务范围、出入院标准，诊疗规范、费用控制，就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及处理办法，严格执行定点医疗机构准入和退出机制。新农合办及卫生局纪检监察部门要加强对新农合资金的监管，规范新农合资金的运行，杜绝违规及腐败行为。一是严禁以各种名义和理由，在新农合补偿结算工作中，收取手续费等费用：二是严禁伪造诊疗项目及用药处方，虚增医疗费用，骗取新农合补偿基金：三是严禁随意放宽入院指征，无故或虚假延长住院时间：四是严禁编造虚假医疗文书，虚开医药费发票，套取新农合补偿基金：五是严禁违规挂床，借证冒名住院，与病人合谋骗取新农合补偿基金：六是严禁搭车开药和串换药品，诊疗项目，将不属于新农合补偿的费用变更为属于补偿的费用：七是严禁开大处方、滥用抗生素、乱检查或擅自扩大治疗范围，增加患者负担，增大新农合补偿费用：八是严禁为他人或亲友提供虚假证明或知情不报，将未参加新农合人员的医疗费用列入新农合基金支付范围。
针对当前新型农村合作医疗保险中的突出问题，要加大查处力度，对犯罪行为发现一起及时查处一起;对违规行为要及时惩戒。以查处作为最直接的预防，推动医德医风持续好转和震慑犯罪。同时，要搞好犯罪预防工作。这方面，检察机关、公安机关应该有更大作为。
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