医疗质量管理整改通知书_医疗质量整改通知书

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医疗质量管理整改通知书（2012年第09期）

内部资料*医务质控办*各有关科室：

为配合“二级医院评审”活动，坚持医疗质量持续改进，达到进一步深化医疗质控管理的目的。现依据九月份质控日常督查中所收集到的资料，把各科室在医疗质量管理上存在的问题及缺陷，经整理后以书面形式反馈给你们，望当事科室（或直接责任人）能正确对待发现的问题，认真对照整改。本著有则改之，无则加勉的原则，即使是他科问题亦可比照为鉴，避免类似的事情发生。

附后的《整改反馈表》，请科主任将整改的落实情况及时予以填报，送医务科或医务质控办备查。

内一：

住院号132039主诉未能导出第一诊断，诊断依据不足。三级查房记录中对于补充诊断没有分析说明。

住院号131106首程记录鉴别诊断太简，输血治疗同意书填写内容有空项。胸穿同意书缺医师签名，辅检缺粪常规。整改负责人：薛爱琴 整改时限:即时。内二：

住院号132425首页填写字迹潦草，主诉与现病史不符。住院号132214辅检有医嘱无回报，缺粪常规。

住院号131736上级首次查房记录少分析，医嘱开具不规范

“肾功、电解质”。整改负责人：邱浩 整改时限:即时。外一：

住院号131938病例中诊断依据不充分，三级查房顺序混乱。

患者拒绝继续治疗，没有履行相关签字。部分辅检（尿粪常规）缺。

住院号131939首程为非执业人员书写，手术风险评估表出现涂改（未按规定修改）、医师栏缺签名。“术后医嘱”（？）内容应为手术记录。

整改负责人：肖向前

整改时限:即时。

外二：

住院号132089三级查房顺序混乱，首次主任查房记录太简，无分析带教内容。取消医嘱未按规范开具。

整改负责人：黄琪雄

整改时限:即时。妇产科：

住院号132313辅检不全，孕妇入院须知医师栏无签名。住院号131189孕妇入院须知医师栏无签名。

整改负责人：陈锦榕 整改时限:即时。

儿科：

住院号131641主任查房记录简单，对异常辅检结果缺少分

析，也未进行复查。

住院号131580病历记录中前后表述概念不清，“急性支气管炎诊断已明确”，后又提示“肺部炎症吸收不明显”或“肺部炎症吸收”等字样。尿常规缺回报。整改负责人：周文龙 整改时限:即时。

感染科：

住院号180806主诉不准确。病程记录不全，新入院病程记录

应连续三天（只记录两天）。缺粪常规回报。

整改负责人：周日康

整改时限:即时。