胸外科_外科胸外科
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胸外科
答题注意（仅供参考）：提问临床表现时，按照病史、查体（视触扣听）、外加影像学或者实验室检查这三步解答。
1.急诊开胸探查指征？ 1.胸膜腔内进行性出血○2.心脏大血管损伤○3.严重的肺裂伤或气管、支气管损 ○4.食管破裂○5.胸肌损伤○6胸壁大块缺损○7.胸内存有较大异物 伤○
2.胸部损伤入院前急救处理？
原则：1维持呼吸道通畅、给氧2.控制外出血，补充血容量3.阵痛4.固定长骨骨折，保护脊柱（尤其是颈椎），迅速搬运
如遇以下情况则急救处理：张力性气胸需要放置具有单向活瓣作用的气胸穿刺针或者闭式胸腔引流；开放性气胸需迅速包扎并迅速封闭胸部吸允伤口，安置气胸穿刺针或者闭式引流；对于连加胸等有呼吸困难者予以人工呼吸。
3.连枷胸？肋骨骨折最易损伤的部位？
多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。4-7肋骨最易骨折。
4.肋骨骨折的临床表现？
1.疼痛：骨折端刺激肋间神经，在深呼吸、改变体位、咳嗽时加重
○2.肺不张、肺部感染：疼痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多
○3.胸部畸形、压痛、骨擦音
○4.气胸、血胸、皮下气肿或咳血：骨折端刺破胸膜、肋间血管或肺组织等
○5.迟发性气胸或血胸：主要是骨折端发生移位
○6.缺氧、二氧化碳储留：反常呼吸运动使胸壁活动受限，影响肺通气，严重时 ○可导致呼吸循环衰竭 7.低氧血症
○8.X线检查：骨折断裂线或者断端错位，注意前胸肋软骨骨折并不显示
○
5.肋骨骨折的处理原则？
阵痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓防止并发症 1闭合性单根肋骨骨折：多能自愈，主要固定胸廓；
○2闭合性多根多处肋骨骨折：牵引，消除反常呼吸；对咳嗽无力，呼吸困难者○进行气管插管
3开放性肋骨骨折：彻底清创、固定骨折端、胸膜腔引流、术后抗生素使用
○
6.气胸的分类？
闭合性、开放性、张力性（高压性）
7.闭合性气胸的临床表现？（注意按照视触扣听来记忆）
轻者表现不明显
重者：视：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低
触：气管向健侧移位
扣：伤侧呈鼓音
听：呼吸音降低
X线：不同程度肺萎陷和胸膜腔积气，有时伴有少量胸腔积液
8.开放性气胸的临床表现？
视：明显的呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张、胸部吸允性伤口（气体进入伤侧胸壁发出的吸允样声音）触：气管向健侧移位 扣：伤侧呈鼓音
听：伤侧音消失。严重者伴有休克。
X线：大量的胸膜腔积气，肺萎陷，纵膈移位向健侧
9.什么是纵膈扑动？（答题时注意加上引起静脉回心血流，引起循环障碍）
开放性气胸时，伤侧胸内压明显高于健侧，呼吸气时，两侧胸模腔压力出现不均衡的周期性变化，即吸气时纵膈移向健侧，呼气时纵膈移向伤侧，称为…纵膈扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。
10.开放性气胸急救处理？（注意分开入院前与入院后）处理要点：将开放性立即转为闭合性。
院前：使用无菌辅料或塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气辅料或者压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸允伤口，并加压包扎。转运中，伤员出现呼吸困难或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭辅料，排出高压性气体。
院后：给痒，补充血容量，纠正休克；清创，缝合胸壁伤口并做闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳痰，预防感染；怀疑胸腔内脏器损伤或进行性出血则需手术探查
11.闭式胸腔引流适应症？操作方法？
1.中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸
2.胸腔穿刺术下肺无法复张者
3.需要使用人工通气或者机械通气的气胸或血气胸者
4.拔出引流管后气胸或血胸复发者
5.剖胸手术 操作方法：气胸在前胸壁锁骨中线第二肋间隙；血胸在腋中线与腋后线第6或第7肋间隙。消毒；麻醉；切开皮肤钝性分离，经肋骨上缘置入带侧孔的引流管，侧孔应深入胸腔内2-3cm。引流管外接闭式胸腔引流装置，保证胸腔内气体液体克服3-4cm水（这块你看看书）。术后经常挤压以保证通畅，记录24小时引流量。术后肺膨胀良好，无气体液体排除时可在病人深吸气屏气时拔出引流管。
12.张力性气胸（又称高压性气胸）的临床表现？急救处理？ 特点：气体随每次进入胸膜腔增多。
视：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大干淋漓、发绀 触：气管向健侧移位，颈静脉怒张，多有皮下气肿，伤侧胸部饱满 扣：伤侧呈鼓音 听：伤侧音消失。
X线：胸膜腔严重积气，肺完全萎陷，纵膈移位向健侧；并可能有纵膈或皮下气肿。
13.血胸的临床表现？
≤0.5L为少量血胸；0.5-1.0L为中量；＞1.0L为大量 视：面色苍白、血压下降、脉搏细数和毛细血管充盈不良等低血容量休克的表现，并有呼吸急促
触：气管向健侧移位、肋间隙饱满 扣：伤侧呈浊音 听：呼吸音消失。
胸膜穿刺抽的血液科明确诊断。
14.进行性血胸的临床诊断？
1.持续脉搏加快、血压降低，虽经补充血容量血压仍不稳定；
○2.闭式胸腔引流量每小时超过200ML，连续超过3个小时；
○3.血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积进行性降低，引流量的血红蛋白及红细 ○胞计数与周围学相近，并且迅速凝固；
15.感染性血胸的临床诊断？
1.有畏寒、高热等感染的全身表现
○2.抽出胸腔积液1Ml,加入5ml的蒸馏水，○无感染呈现无色透明状，出现混浊或絮状物提示感染；
3.胸腔积血无感染时红细胞、白细胞计数比例应与周围血相似，即500:1，感 ○染时白细胞计数增加，可达到100:1→确诊感染性血胸 4.积血图片和细胞培养发现致病菌有助于诊断
○
16.血胸的临床处理？
胸腔穿刺或者闭式胸腔引流，术后使用抗生素。此时引流指正应放宽，因血胸持续会增加发生凝固性或感染性血胸的风险。凝固性血胸待伤员情况稳定后尽早手术，清除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。
17.什么是创伤性窒息？临床表现？
钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。临床表现：面、颈、上胸部皮肤出现针尖样大小的紫蓝色瘀斑，以面部、眼眶部周围明显。口腔、球结膜、鼻腔粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可造成暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后病人多有暂时性意识障碍、烦躁不安、头晕、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔扩大或极度缩小，若有颅内静脉破裂可发生昏迷或死亡。
18.肺损伤的临床表现以及处理原则？
1.及时处理合并伤2.保持呼吸道通畅3.氧气吸入4.限制晶体液过量输入5.给予肾上腺皮质激素6.低氧血症使用机械通气支持。19.钝性心脏损伤的临床表现？
临床上最常见为心机挫伤，轻者仅引起心外膜至心内膜下出血、少量心肌纤维断裂，甚至心内结构如瓣膜、腱索和室间隔等损伤。严重的致死原因可为严重的心率失常或心力衰竭。轻者无明显症状，中、重度损伤可能出现胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛等症状。诊断主要依靠辅助检查：1心电图：可存在ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性早搏或心动过速等心率失常；2.超声心动图：可显示心脏结构和功能改变，食管超声心动图优选；3.心肌酶学检测：CK、CK-MB、LDH、肌钙蛋白等。
20.穿透性心脏损伤的临床表现?（注意贝克三联征）
穿透性心脏损伤最好发于右心室，依次为左心室、右心房、左心房。
临床表现：1.贝克三联征：静脉升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压小、动脉压降低。2.致伤动能较大时，可能造成失血性休克。
21.胸壁疾病较少，大体扫一遍即可
22.急性脓胸的临床表现及处理原则？ 临床表现：
1.常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、WBC增高等；积液较多时可有胸闷、咳嗽、咳痰等症状；
2.体检：视诊可参考上；触诊：语颤减弱；叩诊：浊音；听诊：呼吸音减弱或消失
3.X线：胸部有积液所致的致密阴影，若有大量积液，患侧呈大片浓密阴影，纵膈向健侧移位；若积液在下胸部可见到由一外上向内下的斜行弧线形阴影。治疗原则：1.药敏+抗生素2.彻底排净脓液，促使早日复张3.控制原发感染，全身支持治疗（注意电解质平衡、补液等）引流法有：经肋间插管法、经肋床插管法
（你再看看书，大体有印象即可）
23.慢性脓胸的临床表现及处理原则？
1.长期慢性表现（长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症 临床表现：○等）+可能出现气促、咳嗽等
2.胸壁引流术者可见引流口瘢痕或瘘管等；未做引流者做胸穿，化
○验培养脓液
3.瘘管造影、脓腔造影可明确，但是怀疑支气管胸膜瘘禁忌！
○4.外加X线检查（到时候看看说说就行）
○1.改善全身症状 治疗：○2.消灭致病原因和脓腔
○3.使肺复张
○
1.改进引流术
常用的手术方式：○
2.胸膜纤维板剥除术
○
3.胸廓成形术
○
24.肺大疱的临床表现（注意与气胸鉴别）、诊断以及处理？
临床表现：轻者可无症状；
体积较大或者多发性肺大疱时可有胸闷、气短等症状，尤其当肺大疱患者突发气急、咳嗽、呼吸困难时，或出现与心绞痛相似的胸痛；
体检：视：发绀
触：气管健侧移位
扣：呈鼓音
听：呼吸音消失。主要并发症是自发性气胸或血气胸
诊断：胸部X线→主要方法，特点→肺透亮度增高，见有大小不
一、数目不等的薄壁空腔；腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，肺大疱周围有受压的肺组织。（与气胸鉴别困难，但是气胸透亮度更高，完全无肺纹理可见，且肺组织向肺门方向压缩，孤独与肺大疱相反）。
CT→有效的鉴别方法。立体，减少肺大疱在站立位重影
处理：肺大疱谨慎胸穿，误诊时胸穿可造成医院性气胸！紧急情况下行穿刺或者引流，但要做好剖胸准备。小的肺大疱可不予处理，观察，一般治疗
1.肺大疱切除术○2.肺大疱外引流术 等，大的可采取手术，主要手术有○
25.支气管扩张的临床表现？
1.咳痰：量多、主要为黄绿色脓粘痰、甚至有恶臭；体位改变，尤其是清晨
○起床时可诱发剧烈咳嗽、咳痰
2.咯血
○3.反复发作的呼吸道和肺部感染 ○病久者可有营养不良、贫血、杵状指等。支气管造影→主要诊断方法
26.支气管扩张的手术适应症？手术禁忌症？术前准备看看
适应症：一般情况良好，心肝肾无异常
1.病变局限在一段、一叶或多段者，可选择肺段或肺叶切除术；
2.病变侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好，可行多叶切除或者全肺切除；
3.双侧病变，若一侧肺段或肺叶病变显著，而另一侧病变轻微，估计痰或者血主要来自病重一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术
4.双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50%，切除后不严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术，一般先进行严重的一侧，分期间隔至少半年；
5.双侧病变范围广泛，一般不宜手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，可考虑切除出血病肺。
禁忌症：1.一般情况差，心肺肝肾等功能不全；
2.病变范围广泛，切除后严重影响呼吸功能者；
3.合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者
术前准备：1.术前检查常规检查（凝血、心肺等能想到的都答上）；2.痰培养+药敏；3.支气管造影；
27.肺结核手术的适应症？手术禁忌症？术后并发症？
适应症：1.肺结核空洞2.结核性球星空洞（结核球）3.毁损肺4.结核性支气管狭窄或支气管扩张5.反复或持续咳血6.其他（你再看看）
禁忌症：1.一般情况差2.结核处于活动期3.切除后严重影响病人呼吸功能4.合并其他脏器进展性结核
术后并发症：1.支气管胸膜瘘2.顽固性残气腔3.脓胸4.结核播散
28了解一下胸廓成形术
29肺癌的临床分类？ 1.鳞癌（鳞状细胞癌）
○：最常见，起源于较大的支气管，常为中心型；男性居
多；对放化疗敏感；常先经淋巴转移，血性转移发生较晚。
2.小细胞癌（未分化小细胞癌）
○：男性多见，一般起源于较大的支气管，常为
中心型；又称燕麦细胞癌；恶性程度高，生长较快；较早出现淋巴和血行转移，预后较差
3.腺癌：女性多见，起源于较小的支气管粘膜上皮，多为周围型；早期发生血行○
转移，淋巴转移较晚。其中细支气管肺泡癌是腺癌的一种，女性多见，多位于肺野周围，生长慢，分化程度较高。
4.大细胞癌：少见，起源于大支气管，细胞大，分化程度低，预后差。○
30.肺癌的临床表现？（注意早期和晚期）
1.刺激性咳嗽○2.继发感染可有脓
早期：多无明显症状，往往在胸部X线发现。○3.血痰：痰中带血点，血丝或断续的少量咳血，大量咳血很少见！○4.肿性痰液○瘤可造成不同程度的赌塞，可出现胸闷、孝鸣、气促、发热、胸痛等症状
1.压迫或侵犯膈神经→同侧膈肌麻痹；
晚期：○2.压迫或侵犯喉返神经→声带麻痹，声音嘶哑；
○3.压迫上腔静脉→面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下水肿，○上肢静脉压升高；
4.侵犯胸膜→引起胸腔积液，多为血性；大量积液可引起气促；侵犯
○胸膜或胸壁可引起剧烈胸痛； 5.侵犯纵膈，压迫食管→吞咽困难
○6.上叶顶部的肺癌（又称Pancoast’s瘤）
○，可侵入纵膈，压迫胸廓伤口组织，可产生剧烈胸痛、上肢静脉怒张、Horner综合征等。（Horner综合征，又称交感神经综合征，同侧上眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部无汗）
7.少数病人可见骨关节综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生）
○、库欣综合征、重症肌无力、男性乳房增大等。
31.肺癌的诊断？（注意先答9大条，然后再往里扩充，你自己看看）1.X线；2.痰细胞学检查；3.支气管镜检查○4.纵膈镜检查；5.正电子发射断层
○○○○6.经胸壁穿刺活组织检查；○7.转移病灶活组织检查；○8.胸水检查○9.扫描（PET）○剖胸探查
32.肺癌应与那些疾病相鉴别？
1.肺结核：肺结核球易与周围型肺癌混淆；
○
粟粒性肺结核易与弥漫性细支气管肺泡癌混淆；
肺门淋巴结结核易在X片上肺门块影可能误诊为中心型肺癌
（可根据年龄鉴别、抗结核治疗好转程度、痰细胞学培养等多种方式鉴别，多说说）
2.肺部炎症：支气管肺炎：发病急、感染症状明显、抗菌治疗后效果好、X线
○
肺脓肿：急性期感染症状较重、X线、支气管造影空洞多可充盈 3.肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤
○4.纵膈淋巴肉瘤
○
33.肺癌的治疗？
1.手术治疗2.放射治疗3.化学治疗4.中医中药治疗5.免疫治疗
34.肺癌的手术禁忌症？
1远处转移者2.心肝肾功能不全者3.广泛纵膈、肺门淋巴结转移，无法清除者4.严重侵及周围器官5.胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结转移
35.食管癌分段？
颈段：食管入口至胸骨柄上沿胸廓的入口
胸段（胸上段→胸廓伤口至气管分叉平面、胸中段→气管分叉平面到贲门扣全长的上一段、胸下段→到贲门口），其中胸中段较多见。
36食管癌的病理类型？
髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型
37.食管癌的临床表现？（注意早、中晚期的不同）
早期：症状不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感，包括咽下食物的哽咽感、胸骨后烧灼样疼痛、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢并有停滞感或异物感。哽咽停滞感常在吞咽水后消失。症状时轻时重，进展缓慢。
1.典型症状为→进行性吞咽困难。先是难咽干的食物，继而半流质，晚期：○最后水和唾液也不能咽下。当癌症引起的炎性水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状有所减轻，常被误认为病情好转。2病人逐渐消瘦、脱水、无力，最后出现恶病质等
○3.持续性胸痛或背痛→晚期症状，癌侵犯至食管外组织
○4.压迫症状，如压迫交感神经，出现Horner综合征
○5.瘘：食管气管瘘、食管支气管瘘等，出现吞咽水或事物是出现剧烈
○呛咳，引起呼吸道感染
6.转移症状：黄疸、腹水等
○
38.食管癌的诊断以及鉴别诊断？
1.食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有
诊断：食管吞钡X线双重对比造影。早期：○
2.小的充盈缺损；○3.局限性管壁僵硬、蠕动中断。中断现象；○
中晚期可有明显不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄的食管上口有不同程度的扩张。
鉴别诊断：
早期无咽下困难时：与食管炎、食管憩室、食管静脉曲张鉴别
已有咽下困难时：食管良性肿瘤、贲门失驰症、食管良性狭窄鉴别
39.食管癌的治疗？手术禁忌症以及手术方式？
治疗：手术治疗（首选，尤其是颈段＜3cm，胸上段＜4cm,胸下段＜5cm机会大）、放射治疗、化学治疗、综合治疗
1.全身情况差○2.病变范围大○3有远处转移（禁忌症很多都是模
手术禁忌症：○板，套上说就行）
手术方式：可切除时→食管癌切除后胃代食管术
不可切除时→食管内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术、胃造瘘术
40.腐蚀性食管损伤的分度看看、病理阶段看看、注意一下临床表现。
41.腐蚀性食管损伤的急诊处理？
1.简要采集病史，包括腐蚀剂的名称、浓度、时间、量等
○2.迅速判断病人的一般情况，特别是呼吸和循环。保持呼吸道通畅，必要时
○气管切开。
3.尽快建立静脉通道
○4.尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管或胃粘膜
○5.积极处理并发症：喉头水肿、休克、穿孔、纵膈炎等
○6.防止食管狭窄，尽早使用肾上腺皮质激素和抗生素，对怀疑穿孔者禁止使 ○用激素！
后期可用扩张疗法、手术疗法等
41.纵膈的分法，常见的纵膈肿瘤以及临床表现。（你看看，考的可能性不大）
