心血管的五条防线_心血管的五条防线

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心血管的五条防线

这个全面防线包括五个层面：①防发病：一级预防，防患于未然；②防事件：保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合征(Acs)和脑卒中等可能致残、致死的严重事件；③防后果：发生 ACS等严重事件后，及早识别，及早干预，挽救心肌，挽救生命；④防复发：二级预防，亡羊补牢，为时未晚；⑤防治心力衰竭。第一条防线防发病——一级预防 ·综合治理多种危险因素 ·多学科与社区沟通联盟 ·干预血糖、干预血压、干预血脂

中国有句古话叫“防患于未然”，中国的《黄帝内经》几千年前就挑明了“上医治未病”。什么叫防未然、治未病呢?这就是一级预防，就是在没发病的时候去防病，就是对多重危险因素在源头的综合控制，就是将我们防病治病的重点从“下游”转到“上游”，这是一个非常重要的医学模式的转换。过去我们将大量人力、物力、财力放在溶栓、搭桥、介入等高科技的投入上，却对花钱少、效益大的一级预防的重视非常不够。在这个宝贵的机不可失、时不再来的一级预防上，我们再也不能等闲视之。

一级预防怎样去做呢?过去是对多重危险因素分兵进攻把守，往往事倍功半，因为很少人只有一个危险因素，往往是吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、不良生活方式等多种危险因素并存。在横向上，心脏学科、糖尿病学科、神经学科、内分泌学科及老年病学科等应紧密联合起来，共同综合治理控制上述的多重危险因素。在纵向上专科医生应关注社区干预，与全科医生联防，加强我国社区医生的继续教育，这是科学研究一院内治疗_+院内急救一院前急救(社会、社区)多种医学功能的集合。结成广泛的联盟，筑起全面的防线，必须从一级预防下手。如高危的高血压病人(占20％)，仅靠饮食、锻炼是不能控制血压的，必须用药物干预，而且要特别强调温和适度的锻炼；中危的高血压患者(占10％)，改变生活方式如合理饮食与有氧代谢运动，锻炼的“口子”也可开大一些；5％是低危的，即很轻的高血压病人，可以靠运动、控制危险因素等调整6个月，以观后效。要分析每一个社会个体的危险因素是什么，估计其未来10年发生心肌梗死或脑卒中的危险程度。如糖尿病合并高脂血症，这两个危险因素常常狼狈为奸，必须吃药治疗，必须同时有效改变不良的生活方式。对于没有糖尿病的轻度高血压病患者可以通过改变生活方式、限盐6个月后再决定是否用药。这里要特别提醒一句，在血脂异常的干预力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危险程度等同(称等危症)，切切不可忽视。

这里还要特别强调医院专科医生与社区全科(通科)医生的联防。现在很多人处于亚健康状态，当有疲劳、记忆力减退时，就要到医院去看，一个优秀的专科医生会给他开出综合性的健康处方，对其生活方式进行全面干预；但是很多人出了医院大门，又被工作生活的惯性卷进了旋涡里，这就急需社区医生干预和把关，由社区医生盯着他去实施健康处方。社区医生也有个轻重缓急，轻的不用老去看，打打电话监督就行。老百姓往往忽视自己身边唾手可得的社区医生，一点小病就上大医院，巴不得认识个大医院的名医为自己排忧解难，可越是大医院越是名医他就越忙，最正确的是选一个优秀的社区医生作为自己的“私人医生”，经常与他沟通。

医院的专科医生与社区的全科医生联盟，还有很重要的一点就是病人可获得连续性治疗而不至于医院开了药，制定好了方案，回到社区就都变了。比如目前在某些地区的二级医院，他汀类药是自费药，这种药一会儿吃，一会儿停，比不吃还坏；有些社区医生过分顾虑他汀类药存在的很少见的横纹肌(溶解)或肝脏损害的危险，不敢用药；还有些降血压药，在病人血压平稳后就把药停了，而不是持续合理用药，因为用药的失误，过一段病情重了，又得来住院，这个医疗资源的浪费很可惜。其实社区的全科医生和医院的专科医生是联盟关系，互相接班的关系。发达国家这一点就很好，每个老百姓都有社区医生。中国老百姓要更新观念，去寻找、去定位自己的社区医生。只有专科医生与社区全科医生在心血管疾病防治上认识一致，行动一致，才能保证心血管病防治实践的连续性。

一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。WHF宣布2002年世界心脏日的主题是“生命需要健康的心脏(A Heart for Life)”，鼓励公众增加体育活动，提倡有氧代谢运动(走路、跑步、跳绳、骑自行车、滑旱冰、球类等)，提倡健康饮食与戒烟，特别推荐跳绳作为有氧代谢运动的简便方式在全球开展。

一级预防的重点有三个：干预血糖、干预血压、干预血脂。

对于血糖的干预，内分泌专家呼吁甚至应在非糖尿病的患者中进行早期识别与诊断代谢综合征。这些病人应接受强有力的行为干预，改变生活方式，对降压降脂的治疗更加强化。

对于血压的干预，高血压患者的血压应控制在140／90毫米汞柱以下，但目前控制得最有成效的美国为27％，英国仅为6％，而对预后意义更大的收缩压的控制更差。

1998年6月在荷兰首都阿姆斯特丹与香港两地，同时宣布了一项国际“高血压理想治疗”(HOT)试验的结果。试验对26个国家的18 790名高血压患者进行了平均3．8年的随访，结果表明：①防治高血压病患者发生急性心肌梗死、脑卒中和其他心血管性死亡的最佳血压值为139／83毫米汞柱。如果能将血压降至这个水平，可在每1 000例患者中预防四起由上述原因导致的死亡。②如果血压继续下降，低于139／83毫米汞柱，也未见风险增加。③显著降压对糖尿病及缺血性心脏病的二级预防，会带来明显益处。④阿司匹林在高血压患者尤其高危人群中，可明显减少心脑血管事件，并且安全，未引起脑出血等严重并发症的增加。

干预血脂异常是一级预防的重中之重，也是贯穿五条防线始终的主线。心脏病学专家正在验证一个解读心脏保护的假说，这就是可能没有统一固定的目标胆固醇水平，而应综合考虑病人具有的危险水平，干预的是危险水平，而不是单一的血脂水平。有学者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，对于已患冠心病的患者或高危人群，应广泛使用，但对于使用他汀类药的争论仍有待更多的临床试验证据来回答。目前对血脂异常的干预达标率很低，以他汀类药为主线的调脂药用得太晚、太少，剂量太小，时间太短。50％的病人1年后停药，90％的病人5年后停药，以往接受介入治疗的病人合理使用他汀类药者不足四分之一。第二条防线防事件

·调脂(他汀)防线·防栓(阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素和戊糖等)防线

发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓，前面说过，半数以上事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测手段。

防事件对于稳定斑块的患者(见于稳定性心绞痛)是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展，对于不稳定斑块(见于不稳定性心绞痛或急性心肌梗死)是促使其向稳定转化，防止发生心梗及脑卒中。防事件的核心是两个“防”，第一是构筑一条调脂(他汀)防线，这会使原来稳的更稳，原来不稳的向稳定转化。他汀类药物除降脂作用外，可能具有另外附加的稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用及其他等促使斑块稳定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75mg至80mg每日1次，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死发病时，第一次阿司匹林剂量不应小于150mg，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想治疗”试验结果表明，在满意控制血压的同时，每日服用阿司匹林75mg，可使心肌梗死的危险降低30％左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如胃肠出血增加2倍。总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点：①应在把血压控制在满意水平基础上联合用阿司匹林。②注意减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加小心。目前抗栓治疗又有了新思路，对于不稳定性斑块(临床表现为不稳定性心绞痛)单用阿司匹林不够，对于这些高危病人还应联合用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白血球的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗(胛cA，球囊扩张支架)前后的常规用药。强化抗栓还常采用低分子肝素干预，这一治疗仅需短期应用，专家们强调长期使用阿司匹林与氯吡格雷是持续有效的干预，有需要进行早期介入干预的高危病人，还应联合使用静脉GP砧／Ⅲa受体拮抗剂。对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，不如华法林，但使用华法林时，一定要定期监测用药后的抗凝强度，采用的指标是国际标准化比率(INR)。INR过高(>3．0)，易出血；过低(

这里我要送大家一句警言“有胸痛上医院”。冠心病最常见的表现为胸痛，急性心梗半数以上无先兆，而以突发的胸闷胸痛为表现。从血栓形成到血管供应的心肌组织坏死，动物学实验是l小时，在人身上最晚是6～12个小时。所以我们心脏科医生的最重要的理念是“命系1小时”，这就是医学上常说的时间窗——即抢救的黄金时间。时间窗没抓住，病人将付出致残、致死的代价。我们要求在最短的时间内尽快开通导致梗死的“罪犯”血管，溶栓要求在到达医院后半小时内进行，PTCA要求在到达医院后60～90分钟之内进行，如能在起病1小时内完成溶栓和PTCA，即使用最先进的检查技术也查不到梗死的痕迹。抢救所用药物(溶栓药)或器械(如支架)的成本是固定的，治疗越早，挽救的心肌越多，挽救的生命越多。所以时间就是心肌，时间就是生命，丢失了时间就是丢失了生命。

目前即使在发达国家，如瑞典是全民保健，急救设施和措施十分完备，真正能早期及时实行PTCA干预的医院仍很少。我们目前也差得很远，病人到医院，会碰到不同水平的医生，往往是病人来得越早，临床表现越不典型，从看急诊一办手续一It·交钱一确诊一监护室一导管室，其中有很多消耗宝贵时间的致命的薄弱环节。1995年我最先呼吁并建立起心血管病抢救的绿色通道，由心脏专科的医生24小时全天候诊，导管室的钥匙直接握在手中，对病人家属讲明急性心梗的致命性和可救治性，讲明费用，不预收费用，先抢救生命，后补交费用，因为急性心梗病人“命系1小时”，中间环节太多，生命就没有了。

还要说明一点，绿色通道绝不是欠费通道，有人说心梗是一种“富贵病”，先富的人先得病，这部分病人不会欠款；有人说心梗是中老年人的病，这一部分人有儿辈、有孙辈，有部分享受公费医疗，孩子们大都孝敬，很快也能将钱凑齐了。救了病人的命，病人感激都来不及，欠费的可能微乎其微。而一般急诊条件下做爹

PTCA常常只开通“罪犯”血管，也就是用一个支架，约花费3～4万元，救了一条命，值。但对于稳定性心绞痛往往会放一个以上甚至三个支架，费用就高了。“有胸痛上医院”，这个口号标志着院前急救理念的普及，从20世纪80年代起，这个理念就在加拿大、意大利比萨市广为流行。1987年我从美国回来后一直在宣传这个理念。目前在相当多的百姓中间存在着三个误区：一是忽视心梗的紧急信号——胸痛。因为心梗的发生常常在后半夜至凌晨，患者往往因不愿叫亲属而等天亮，坐失良机。二是一向没病、没有胸痛的人突发胸痛时，以为是胃疼，挺挺就过去了，这一挺把命挺没了。三是心梗发生在白天时，患者也去了医务室，基层医疗单位顾虑转诊有危险未将其转到有抢救条件的大医院，使宝贵的“时间窗”终于关闭。因此有胸痛上医院，不是上医务室，而是尽快呼叫急救系统，要去有抢救条件的大医院。第四条防线二级预防——防复发 ·五个方面持之以恒·有效药物、有效剂量

对于已经获救的心肌梗死或脑卒中的存活者，最重要的是二级预防——防复发。这是再发严重心血管事件的极高危人群。一级预防是没发病时去防病，那么二级预防就是已发病后防止“二进宫”，即防止第二次复发。已有充分的临床试验证据表明，二级预防的A、B、C、D、E防线具有重大意义。A：①Aspirin(阿司匹林)；②ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂)B：①B—blocker(p一受体阻断剂)；②Blood pres’ sure control(控制血压)c：①Cholesterol I_~wing(降胆固醇)；②Cigarette qui~ing(戒烟)D：①Diabetes control(控制糖尿病)；②Diet(合理饮食)E：①Exercise(运动)；②Education(病人教育)这个性命攸关的二级预防的五个方面，每项有两个内容，都非常重要，每一位病人都要逐条逐项严格去做，并持之以恒。这个二级预防提倡“双有效”，即有效药物，有效剂量。现在很大一部分患者在服用各种各样的“没有”副作用也作用不确切的无效药品或无效保健品，还有很大一部分人虽然服用的药品品种对了，但剂量太小或用的时间不对；再有相当一部分患者第一次发病后经过救治没事了，就好了伤疤忘了疼，也不去看病了，也不吃药了，这很危险；还有的嫌用药麻烦，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危险。如果家里有人需要二级预防，这五个方面就要天天去执行，孩子们孝敬需二级预防的双亲，就去监督他们五方面的预防措施是否到位，监督他们按时有效地服药，有效地锻炼，有效地控制危险因素。需要二级预防的患者也应遵循这五条，对自己的病情、病程进行自我管理，不妨做一个健康档案，每天记记健康日记，探寻自我健康的规律。已患冠心病、脑卒中或作过PTCA或搭桥的患者应定期到医院或社区复查随访，有事报病情，无事报平安．获取防病的指导。

第五条防线防治心力衰竭·管到家里，管到院夕卜·最小代价。最高质量

由于早期干预的成功，使越来越多的心梗、脑卒中的患者存活下来。前面说过，慢性心衰是从心梗逃出者 lO年至15年后的一个常见归宿，因为慢性心衰预后差，花费巨大，已成为全球性最沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的治疗，药品相对便宜但住院费高，因为慢性心衰病的病程相对较长而压床，所以医院不愿收，病人不愿住。我们提倡将病人管到院外，管在社区，尽快培养起一支具有中国特色的心衰治疗管理队伍。慢性心衰的用药需逐渐调整剂量，需相对固定的医生负责个体化的系统治疗过程。我们设想的模式是在大医院建立心衰门诊，为每一位病人建病历档案，与社区的电子病历形成联网，设家庭病床，对每位患者病情实施监控，其治疗费、住院费可控制在最低消耗水平。这个家庭病房的模式在许多发达国家做得很好，如丹麦早期医院很多，后来养老院多了起来，再后来医院和养老院都少了，患者特别是一些慢性的重病患者回归了社会，回归了家庭。这是一个系统工程。我们整合出首都心血管总体防治规划可以省很多钱，用最小的代价、最高的质量去挽救更多的生命。