循环系统 执业医考_执业医师循环系统

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循环系统 第一讲心力衰竭

前负荷：容量负荷 瓣膜的关闭不全 甲亢 贫血

先心病

后负荷：压力负荷 肺动脉狭窄 主动脉狭窄

高血压 肺动脉高压 诱因：感染

分级：

NYHA分级（非心梗）

KLIPP分级（急性心梗）

1级

无症状

无症状

2级

一般活动受限

肺部啰音

3级

一般活动明显受限

肺部啰音

>1/2肺野（双肺弥漫）

4级

正常活动受限

休克

检查：

血

BNP 升高

心脏彩超心动图检查

EF值大于等于50% 心衰分期：前心衰阶段

存在高危因素没有结构改变也没有临床症状

前临床阶段 心脏结构的改变 无临床症状

临床 阶段

有了结构改变 又有临床症状

终末期

严格的内科治疗 无缓解

慢性心衰：左心衰

劳力性呼吸困难

夜间呼吸困难

严重肺水肿

体征:肺湿罗音

右心衰

双下肢水肿

肝淤血（恶心、呕吐）体征：肝颈静脉回流征阳性

全心衰

肺淤血减少

呼吸困难症状减轻

病情加重 体征：第三心音奔马律 急性左心衰： 冠心病

心肌梗死

表现： 咳粉红色泡沫痰

体征：湿罗音

奔马律

P2>A2

肺动脉关瓣音增高 治疗：

抗感染

吗啡

心衰： 强心药

减轻前（利尿剂）、后负荷（扩血管药物）ACEI：血管紧张素酶转换抑制剂

主要作用于动脉

卡托普利 改善心室重钩、减少尿蛋白

禁忌症：肾功不全、肾动脉狭窄

高血钾

肌酐>246

副作用：干咳

（ARB类可避免）缬沙坦

硝酸甘油：扩张静脉

降低回血量 减少前负荷

起始剂量：10微克

硝普钠：同时扩张动、静脉

适用于急性左心衰

强心药：洋地黄类（西地兰）抑制钠钾泵 增强心机收缩力

适应症：心衰合并房颤

禁忌症：房室传导阻滞 预激中合症 肥厚性梗阻性心肌病（β受体）急性心肌梗死（加重）并发症：室性早搏（停药、苯妥英钠或利多卡因）

利尿剂： 不保钾

呋塞米：强效利尿剂

氢氯噻嗪：中效

保钾：螺内酯

低效 第二讲 心律失常

窦性心律失常（60-100）：

起搏器

3个大格

>100窦性心动过速

β受体阻滞剂

5个大格

病窦：过速、过缓

室上性心律失常： 房性期前收缩（房早）ECG：提前出现一波

治疗：观察

房颤：病因

风心病 致二尖瓣狭窄

舔过关节 咬住心脏瓣膜

分类：首诊

阵发性：1周持续性：大于1周长期性：1年

可转复

永久性：大于1年 表现：心慌、心悸

附壁血栓（右肺左脑）

ECG：p波消失 代之以小f波350-600

心室率不规则

100-160 体征：

第一心音强弱不等

心律绝对不规则

脉搏短绌

治疗：抗凝

华法林INR 2.0-3.0

转率前三后四

急性：低分子肝素

转复窦律：胺碘酮

控制心室率：β受体阻滞剂 美托洛尔

抗心律失常药：IA奎宁酊（导致室颤 IB 利多卡因（室性心律失常）IC普罗帕酮（室颤）

II类：β受体阻滞剂

降低心率

III胺碘酮

（万能药）

IV 钙离子阻滞剂 休克：

84/64mmhg

电除颤

阵发性室上性心动过速：多见于正常人

突发突止

心悸、心慌、气短

ECG：逆行P波

QRS波正常

治疗：

刺激迷走神经 按摩颈动脉窦

valas动作

休克

电除颤

无休克：腺苷 室性心动过速：室早：ECG：宽大畸形QRS波

室速：三个以上宽大畸形QRS波

室性融合波

心室夺获

室颤：宽大畸形QRS 波幅大小不一

室扑:大小一致

治疗：血流动力学稳定：利多卡因

不稳定：电除颤 同步电除颤：（与R波同步）非室颤患者

非同步电除颤：室颤 房室传导阻滞：I

PR间期>0.2s

II

1型：文式

PR间期逐渐延长，至一个QRS波脱落

2型：莫式

PR间期规整、固定延长，突然QRS丢失

III

心房、心室 无联系

完全分居

30-40/分

起搏器

大炮音 第三讲 高血压

心肺复苏、心脏骤停： 冠心病导致室颤

4-6分钟脑死亡

分期：前驱期（胸闷气短）

终末事件期

心脏骤停

生物学死亡

判断：触摸大动脉搏动

听心音消失

顺序：C A B

脑水肿

20%甘露醇

降温

心脏： 首选肾上腺素

β受体阻滞剂

肺：可拉明 高血压：原发性高血压

无明确病因

有明确病因：继发性高血压

高血压标准：≥140/90mmHg 非同日测量3次

+19/9 分级：1级140-159/90-99

II 级160-179/ 100-109 III级≥180/110

单纯收缩性高血压：舒张压80mmhg

收缩压≥140mmhg 危险因素：高龄（男55 女65）高血脂

高血糖

肥胖 吸烟

遗传

半胱氨酸高 靶器官损伤：左心室肥厚

蛋白尿

血管（颈动脉、ABI踝肱指数≥0.9）

并发症：心衰（肝颈静脉回流征阳性）心绞痛 心肌梗死 脑出血 视网膜出血 肾衰

1级

2级

3级

无危险因素

低

中

高

1-2危险因素

中

中

高

≥3危险因素或靶器官

高

高

很高

并发症

很高

很高

很高

体征：

A2亢进

治疗：目标一般控制在140/90mmhg

合并高血压、糖尿病、心脏病130/80mmhg

单纯收缩性高血压控制在150/885mmhg（老年人）

可以控制到140mmhg 药物：血压（心率减慢）β受体阻滞剂 美托洛尔 降低心率

每分钟输出血量减少

利尿剂

减少血流量

呋塞米

禁忌：低血钾患者 肾衰 痛风（噻嗪类）

血管（ACEI）抑制血管收缩

ARB 减少了血管紧张素 舒张

适应症：心肌重构

减少尿蛋白

钙离子拮抗剂：二氢吡啶（硝苯地平）

非二氢吡啶（维拉帕米、地尔硫卓）

适应症：高血压+心绞痛（变异性）高血压+房性心律失常

禁忌症：心衰、阻滞

β受体阻滞剂：适用于高血压+心率快

高血压+心绞痛

禁忌：心率慢

房室传导阻滞

病窦

哮喘

糖尿病

干扰血糖、血脂：β受体阻滞剂、利尿剂 第四讲 冠心病

前降支 左心室

室早室颤

右冠状动脉

右心房

禁用硝酸甘油

都会有休克 病理：冠状动脉粥样样硬化

病因：吸烟

遗传

三高

脂蛋白

高密度（HDL）血管沉积搬运到肝脏

低密度（LDL）

极低密度（VLDL）

肝脏的搬运出来

分类:

心绞痛

心肌梗死

无症状冠心病

缺血性心肌病

猝死 心绞痛：冠脉狭窄 堵塞 痉挛 导致心肌缺血缺氧 炎性介质产生

劳力性心绞痛

自发性心绞痛 病因：

劳动后出现

自发出现

分类： 稳定性

卧位型

躺着就出现

初发型

变异型

突然间冠脉痉挛

恶发型1-3个月 发作方式、频率增加 诱因：

情绪激动

排便

表现： 左前胸疼痛

左上肢放射痛

压榨痛

绞痛

3-5分钟 硝酸甘油有效 实验室检查：ECG（有症状）

ST段压低≥0.1mv

运动平板激发试验（平静）

冠脉造型影50%以上

有意义

变异性心绞痛：ST段抬高

钙离子拮抗剂（维拉帕米）

治疗：硝酸甘油 扩张冠脉

钙离子拮抗剂

β受体阻滞剂（美托洛尔）可改善预后

抗血栓（阿司匹林、氯吡格雷）

抗凝（肝素）

心肌梗死：冠脉不稳定粥样斑块 脱落导致

超过30min左右

表现：一般无诱因 安静时可发生

剧烈疼痛 濒死感 持续时间长 硝酸甘油无效

前降支堵塞 左心室出现左心衰竭

心律失常：室早

右冠脉堵塞（房室传导阻滞）

可能出现休克

24小时以内死亡主要原因：室颤

全身表现：梗死后综合征（炎症反应）

发热

实验室检查：首先ECG

st段弓背向上抬高

弓背向下抬高（心包积液）心肌酶：CK-MB 梗死后释放 血液中水平升高

4h出现 3-4消失

肌红蛋白：2h内出现

冠脉造影 金标准

肌钙蛋白 最有特异性4h出现 消退的晚

14消失

部位：V1-V3 前间壁

V3-V5前壁

V1-V5 广泛前壁

II、III、avF 下壁

I、avL高侧壁

V7、8、9后壁

治疗：绝对卧床24h 3天后下床 吗啡、杜冷丁止疼

控制心律失常 溶栓治疗：首先尿激酶、链激酶、重组人免疫组蛋白

适应症：ST段抬高的心肌梗死

12h以内溶栓

禁忌症：大出血、消化性溃疡、血压≥180/110 mmhg、主动脉夹层、近期脑出血 介入治疗：PCI 搭桥

改善心肌重构：ACEI类

预防猝死： β受体阻滞剂

并发症： 乳头肌功能失调（二尖瓣关闭不全、收缩中晚期kecha音）梗死综合征

心脏破裂（左心室游离壁)

室间隔破裂（胸骨左缘连续性收缩期杂音）

室壁瘤（瘢痕）

心梗后ST段持续抬高 超过一周第五讲瓣膜病、心衰

检查首选 超声心动图

心肌梗死、心律失常 ECG 二尖瓣狭窄： 风心病

4-6c㎡ 狭窄层度 ：1.0-1.5-2.0c㎡ 重中轻

表现;肺水肿、呼吸困难 支气管静脉压力升高（咳血）晚期右心衰 房颤（脑栓塞）

体征：二尖瓣面容 第一心音亢进 第二心音亢进、分裂

心尖部舒张期隆隆样杂音

X线： 肺动脉段突出 左心房增大 主动脉结缩小 心腰消失

心电图：右心肥厚 电轴右偏 右心房、右心室、左心房变大 双峰P波

左心室变小 唯一一个变小的 不能用扩血管的药物

梨形心 G-S杂音 治疗;急性期 青霉素 对症治疗：肺水肿、右心衰

严重瓣膜置换 并发症：房颤 脑栓塞、抗凝（华法林）右心衰 二尖瓣关闭不全：腱索断裂 风湿性降低

病理：左心室收缩---血液反流--左心室血增加--左心室变大 表现：呼吸困难 心尖部收缩期杂音 腋窝传导

体征：杂音 特殊杂音（二尖瓣脱垂）收缩中晚期kecha音

治疗：ACEI 改变心室重构

主动脉狭窄：胸骨右缘第二肋间

表现：右第二肋间收缩期杂音 脑(晕厥)呼吸困难 胸痛“三联征” 冠脉缺血

实验室检查：心脏超声UCG 3-4c㎡ 1.0-1.5狭窄范围 重度狭窄 主动脉瓣置换 ECG：左心室肥大、肥厚 电轴左偏 压力差：轻度、中度、重度 25-40mmhg 主动脉关闭不全：急性（感染性心内膜炎）慢性（瓣膜功能退化）

病理：右

二、左三 舒张期杂音 脉压：收缩-舒张 增加

表现： 早期无表现 晚期 呼吸困难 “靴型心”

体征：杂音 左心室血多--相对的狭窄--心尖部隆隆样杂音（A-F杂音）脉压增加 脉压征：周围血管征、Traube、De Muet征、Durbzie征、水冲脉 毛细血管搏动征

水冲脉：手举过头顶、脉搏如水样 T-股动脉枪击音 DM-点头征 D-杜双重音

治疗：收缩压升高--心肌重构--ACEI 感染性心内膜炎 急性 亚急性

细菌： 金葡菌 草绿色链球菌

表现：发热:37.2-38.0℃ 主动脉赘生物（杂音）瘀点、瘀斑都有

体征： Janeway损伤（无痛）Osler结节（手掌足底）、Roth斑（视网膜出血斑）

实验室检查： 血培养 寒战高热时3小时内一小时一次 10-20ml 培养三周 UCG：赘生物

治疗：急性用药-----青霉素类（萘夫西林）、头孢类、万古霉素 亚急性：青霉素+庆大霉素+万古霉素

并发症：心力衰竭（主动脉受损）、动脉栓塞（血+细菌、脑）、动脉瘤（亚急性）第六讲

心包炎 病因：病毒感染 胸骨左缘3、4肋间

表现：渗出性心包炎（心包积液）静脉压高 心音遥远 纤维素心包炎

呼吸困难 浊音界两侧扩大 Beck三联征 动脉压低 胸痛 心包摩檫音、摩擦感 心包积液 Ewart征：肩胛下角出现浊音

实验室检查：UCG 确诊----心包穿刺+活检 X线示阴影两侧扩大 ”烧瓶心“

治疗：对因治疗 抗病毒 对症治疗 心包穿刺（第一次

病毒性心肌炎 克萨奇病毒

表现：心悸心慌 发热（低热）

实验室检查：心肌酶+肌钙蛋白 确诊： 心肌活检发现病毒的包涵体 治疗：对症治疗

扩张性心肌病 肥厚性心肌病

病因 不明确病 不明确

表现 心室壁收缩力减弱、类似心衰 左心室流出道狭窄

体征 体循环淤血表现 收缩期喷射样杂音

检查 UCG 左室扩大为主 UCG 室间隔不对称增厚≥1.3

治疗

强心利尿扩血管

禁用强心药 休克

全身的有效的循环血容量减少

微循环（存储大量血液）动静脉

体液 细胞外液(组织液、血液)细胞内液

机制：休克早期 微循环收缩期 毛细血管前（收缩）、后括约肌 “只出不进”

休克中期 扩张期“只进不出” 休克晚期（衰竭期）高凝--DIC 表现：轻度 血压基本正常 尿量正常 精神正常或兴奋 出血《800ml 中度 血压90-70mmhg 尿少 淡漠 800-1000ml 重度 血压

休克指数:脉率/收缩压 正常值＜0.5 0.5-1.0前期 1.0-1.5休克

尿量：最简单的指标 ＜30ml---休克 ＞30m--休克缓解 40ml补钾 特殊检测：中心静脉压（cvp）右心房压力情况--回心血量多少 5--10cmH20 CVP＜5 有效循环血量不足（补液）CVP＞20 心衰 CVP＞15 补液过多；容量血管的过度收缩、肺循环压力较高

肺毛细血管锲压（PCWP）反应左心房压力 6--15mmhg 左心衰

心排量（CO）心指数：排出量/体表面积

乳酸：1.0--1.5ml ＞2.0ml酸中毒 治疗：1、主要措施 快速补液 平衡盐溶液

2、休克体位 头20--30 下肢 15--20

3、酸中毒 纠正酸中毒（不建议）酸性有利于Hbo2解离 血压低 cvp低 有效循环血量严重不足 迅速大量补液 血压低 cvp正常 有效循环血量不足、心功能不全 补液试验 血压低 cvp高 心功能不全心衰表现、血容量多 强心药 血压正常 cvp低 血容量少 补液试验 血压、cvp高 补液过多、容量血管过度收缩 感染性休克：G阳性导致的休克少 暖休克 G阴性 冷休克

皮肤 温暖潮湿 苍白发冷

尿量 ＞30ml ＜25ml 脉压 ＞30ml ＜30ml 治疗：快速大量补液 抗感染治疗 炎症：糖皮质激素（量大10-20倍、＜48h）