残疾人需求调查问卷1_残疾人需求调查问卷
残疾人需求调查问卷1由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“残疾人需求调查问卷”。
问卷编号：
中南路街道残疾人需求调查问卷
尊敬的朋友：
您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！
中南路街阳光家园社工站 2014年 11月 填写说明：
①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“ ”上填写适当的内容； ②若注明“可多选”的，属多项选择。
所在小区：
1.您的性别？ A.男 B.女 2.您的年龄 3.您的家庭人口数
4.您觉得您与家人的关系如何（）
A.很融洽 B.比较融洽 C.一般 D.有点隔阂 E.很少与他人接触 5.您的受教育程度（）
A.大学及以上 B.高中或中专 C.初中 D.小学 E.没上过学 6.您目前的婚姻状况（）
A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 E.其它 7.您目前的住房状况是（）
A.自有住房 B.租房 C.其它
8.您所参加的医疗保障形式是（）
A.享受城镇职工基本五险 B.得到医疗、康复救助 C.城镇居民医疗保险
D.重度残疾人低保 E.费用全部自理 F.其它 9.您目前的职业状况（）
A.企业单位设置的残疾人岗位工作 B.失业或待业 C.公益性岗位 D.打零工 E.个体户 F.已退休 G.其它
9.您的主要生活来源[可多选]（）A.工资性收入 B.家庭经营收入
C.低保
D.家庭供养 E.不定期社会救助 F.其它____________ 10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。
（请将适宜的选项数字填在横在线）
A.0-500元 B.501-1000元 C.1001-1500元 D.1501-2000元 E.2001元以上
11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________
A.食品支出费用 B.衣着及日用品支出费用 C.缴纳社会保障费用 D.医疗费用 E.住房支出费用 12.导致您残疾的原因是（）
A.遗传或先天 B.疾病 C.工伤 D.意外 E.原因不明 F.其它________ 13.您残疾的类别（）
A.视力残疾 B.听力残疾 C.言语残疾 D.智力残疾 E.肢体残疾 F.精神残疾 G.多重残疾 14.您的残疾等级是（）
A.一级 B.二级 C.三级 D.四级 15.您目前生活自理能力如何（）
A.完全自理 B.需他人部分帮助 C.完全依赖他人帮助 16.您现在的生活主要由谁照料（）
A.配偶 B.父母亲 C.兄弟姐妹 D.亲戚 E.保姆 F.自理 G.其它 ___ 17.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）
A.住院康复 B.家庭康复 C.小区康复 D.康复机构 E.定期体检 F.无 18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。
A.身体功能恢复训练指导 B.辅助器具配发 C.康复知识宣传
D.心理辅导 E.生活自理能力训练 F.家庭无障碍改造 G.其它________ 19.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。
F.教育性支出 G.其它_______
A.生活保障 B.医疗康复保障 C.住房保障 D.无障碍环境保障 E.教育保障 F.生活照料服务保障 G.就业保障 H.其它 20.您日常的文化娱乐活动有哪些[可多选]（）
A.读书看报 B.看电视、听广播 C.书法 D.唱歌 E.上网 F.下棋打牌 G.运动健身 H.旅游观光 I.其它__________ 21.日常生活中，您有机会参与公共活动吗？（）
A.根本没机会
B.很少有机会
C.多数有机会
D.完全有机会 22.如果有机会，您愿意参与小区公共活动吗？（）
A.很愿意
B.一般愿意
C.不愿意
D.非常不愿意 23.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（）[可多选] A.自己想办法调节情绪 B.向亲人朋友倾诉
D.心理咨询师或其它专业人士 C.无能为力 E.其它_______________ 24.您愿意社工为你提供哪些服务？
A.入户探访 B.心理辅导 C.D.文娱活动 25.您对您目前的生活状况的满意程度（）
A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意 E.非常不满意 26.您对未来生活的信心（）A.很有信心 B.有一定信心 C.信心不足 D.没有信心 E.不知道
非常感谢您的参与！祝您生活愉快，吉祥如意！
2013年上半年残疾人需求调查问卷您好！本次调查目的了解社区残疾人社会生活及社会需求状况。耽搁您几分钟的时间，本问卷采取不记名的形式，您的如实回答将给我们的工作带来很大的......
您好！本次调查目的了解社区残疾人社会生活及社会需求状况。耽搁您几分钟的时间，本问卷采取不记名的形式，您的如实回答将给我们的工作带来很大的帮助。谢谢您的配合！ 1、性别：A、......
贫困残疾儿童康复训练救助发展示范项目受益对象需求调查问卷尊敬的朋友：您好！我们是，为了更好的向广大残疾朋友提供康复服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解残疾人社会生活及......
您好!我们正在进行一项关于旅游需求的调查活动,需要占用您宝贵的时间为我们提供一些资料。请您花一些时间为我们填写下表，我们将会对您的信息进行必要保护！感谢您的合作！请在您......
海南快克药业有限公司培训需求调查问卷编号：KK-HRB-008各位省总、地总：为了更好更快的执行并实现公司2013年的年度战略目标，在何总的指示下人力资源部对2012年的培训工作做具体......
