灞桥区药品三统一知晓率满意度调查表_药物满意度调查表

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雁塔区药品三统一知晓率满意度调查表

被评价的医疗机构：

调查对象：

1.是否知晓国家基本药物目录及陕西省基本药物目录的种类数。

①熟悉 ②知道 ③模糊 ④不知道 2.是否知晓药品“三统一”的概念。

①熟悉 ②知道 ③模糊 ④不知道 3.是否知晓陕西省基本药物零差率销售的含义。

①熟悉 ②知道 ③模糊 ④不知道 4.是否知晓政府举办的基础医疗机构有哪些。①熟悉 ②知道 ③模糊 ④不知道 5.是否知晓药品“三统一”在哪些医疗机构实施。①熟悉 ②知道 ③模糊 ④不知道 6.对陕西省基本药物目录内药品中标生产厂家是否满意。①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 7.对基本药物零售价格是否满意。

①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 8.对医疗机构执行药品零差率销售政策是否满意。①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 9.对规定的药品配送企业是否满意。

①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意

10.对医疗机构推行国家基本药物制度及药品“三统一”工作整体评价。①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意

（总分100分。一般扣10分，不满意扣20分，扣完为止）得分： 调查员：

年 月 日