转诊告知书_双向转诊告知书
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120院前急救转诊、转院知情同意书
患者姓名：__________性别：_____年龄：____岁
住址：________________________________
主要病情：
初步诊断：______________________________________________________________________
120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分患者提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：
转院原因：
转往医院：________________________________________________________________
患者在转院途中可能出现的风险：
1、呼吸、心跳停止死亡。
2、痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
3、失血性休克死亡。
4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡。
5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外。
6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外。
7、其他不可预知风险。
_______________________________________________________________________________
医生签名：_______________
时间：_______年_______月_______日_______时_______分
医生已明确告知患者__________患者家属___________或其代理人____________在转院途中可能发生的上述危险，甚至危及生命；患者、患者亲属或其代理人已知并理解了上述信息，且已对患者目前病情知情，同意转院并愿意承担转院途中可能发生的一切风险。
患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________
签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分
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