云南省禄丰县改革新农合支付方式_云南省新农合
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健康报：2010-4-17
医改进行时
云南省禄丰县改革新农合支付方式
云南省禄丰县在创新发展新型农村合作医疗制度的同时，改革农村卫生机构管理运行机制，建立高效的农村公共卫生服务体系，使不合理费用得到有效控制，农民受益程度得到了大幅提升，医疗费用负担大大减轻，探索出了一条符合本地实际的农村卫生事业科学发展新路。
总额预付 规范医生医疗行为
近年来，随着新农合制度的推行，农民的医疗需求不断提高，但不合理的医疗费用也随之增加。如何才能“管住医生的手”，让医疗费用支出更合理呢？2006年以来，云南省禄丰县借鉴国际先进的医保支付模式，同时结合中国国情，推出了新农合支付方式改革。实行门诊费用总额预付制和住院费用床日付费制。简单说，就是医疗机构费用总额包干，县新农合管理机构以人口为基数，经过科学测算，对医疗机构实行医疗费用“总额包干，超支自付，节余自留”。此举有效控制了医疗费用，促进了合理诊疗，减轻了患者负担，使农民实现了“少花钱、看好病”的愿望。
此项改革推行以来，参合农民明显受益。调查显示，2008年，禄丰乡镇卫生院的门诊次均费为33元，村卫生室为21元，远低于全国乡村医疗机构平均水平。在乡村两级卫生机构中，平均每张处方的药品种类和数量逐年下降，5种以上药品的“大处方”基本消失，抗生素和激素联合使用率也低于全国平均水平。2009年，县人民医院病人住院次均费用为1576元，明显低于全国同级医院平均水平。
门诊医生 开药越来越少
2006年，禄丰县开始实行门诊总额付费制度。其主要做法是：新农合办根据各乡村医疗机构的就诊人次、服务能力等因素，测算出付费总额，支付给医疗机构。如果盈余，医疗机构自我支配；如果亏损，医疗机构自己负担。在这种激励机制下，医疗机构为了达到自身利益最大化，就会想方设法降低成本，减少过度医疗行为，从而降低医疗费用。医保付费总额是固定的。因此，只有精打细算，用最少的费用看好病，否则就要赔本。
“过去因为卫生院的收入主要靠卖药，医生开药越多，拿奖金越多，病人即便只是普通感冒，医生也要用“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和输液）。价格高昂的头孢类抗生素用量很大，便宜的青霉素基本消失。现在恰恰相反，医生多开药，不仅没奖励，还要受处罚。医院要求医生，能吃药解决的绝不注射，能注射解决的绝不输液，尽量使用基本药物，杜绝多开药、开贵药行为。在所有抗生素处方中，青霉素占60%以上，成为首选药。而激素的用量就更少了，只有过敏、风湿等特殊疾病才使用。
一些专家提出，由于付费总额是固定的，医疗机构为了节约成本，有可能发生削减服务、推诿病人等现象，导致参合农民利益受损。为此，禄丰县新农合办针对医疗服务质量制定了严格的考核制度，各个乡村医疗机构必须先行垫付农民的医疗报销费，新农合办每月考核一次，合格后按标准拨付资金。如果发现用药不合理、服务人次过少、病人满意度不高等现象，则扣减其费用。
住院病床 周转越来越快
与此同时，禄丰县实行病种付费制度。例如剖宫产手术，新农合只支付2000元。但是，这种付费方式只能覆盖部分常见病种，有一定的局限性。自2008年1月起，禄丰县实行住院按床日付费制度，覆盖了全部病种。县新农合办将住院病人分为急危重症、非急危重症、择期手术和儿科四大类。同类疾病付费标准相同，但每日付费根据术前、术中、术后有所不同。一般来说，住院一周内付费较多，一周后则越来越少。如果病人住院超出规定天数，新农合就不再付费。也就是说，病人住院时间越短，治疗费用越低，医院经济收益越高。因此，只有让病人快进快出，医院才有效益。
为了防止让病人提前出院现象，县新农合办规定，如果病人一个月内因同样的疾病重复住院，新农合将扣除付给医院的费用。这就意味着，如果病人因出院过早导致病情反复，医院将拿不到任何补偿。
按床日付费制度的最大优点是“不限手段，只看结果”。实行支付方式改革后，报销目录外用药审批取消了，医生可以根据病人实际，选择最佳治疗方案，而不必受药物报销目录限制。2009年，医院的医疗成本支出控制在包干费用的95%左右，而药品费用仅占住院总费用的35%左右。病人平均住院日为7.25天，低于全国平均水平。
乡村一体 村医收入有保障
全面推行以乡镇卫生院对村卫生室业务、人员、财务和药品统一管理为核心内容的“乡村卫生服务一体化”管理。全县165个村卫生室的乡村医生实行公开招聘，人员配置和工作任务由乡镇卫生院统一调配安排。村卫生室的日常用药由所在乡镇卫生院统一采购、统一定价。乡镇卫生院的出纳员出任村卫生室的会计，业务收入统一上缴卫生院用于业务收入核算和工资发放。乡镇卫生院按“绩效优先、统筹平衡”的原则核算乡村医生的个人收入，超过600~1000元的部分按10%统筹，1000~1500元的部分按15%统筹，超过1500元以上的部分按50%统筹，统筹资金部分用于业务发展，部分用于补助业务收入低于500元的乡村医生。乡村卫生服务一体化管理工作的深入开展，实现了真正意义上的行政、业务、财务、药品、工资的“五统一”。
财务监管 卫生院经费专人管理
禄丰县将各乡（镇）卫生院经费全部纳入县卫生局管理。取消原卫生院会计设置，改由县卫生局设4名卫生院会计，会计经公开招聘后由县卫生局委派并直接管理。将全县16个卫生院划分为4个片区，一个会计负责4个卫生院，原卫生院会计改为卫生院出纳，并成为卫生所会计，以此加强对各乡（镇）卫生院的财务监管。
通过改革，禄丰农村卫生服务能力明显提升，农民看病就医费用明显降低。禄丰的农村卫生改革模式已在云南省16个州（市）试点推行。
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