二甲达标评审自查自评表(医学影像)_二甲评审自查自评表

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成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医学影像）评审项目 评审方法 评审要点 评审结果 备注 1．检查有无《放射诊疗许可证》。

4.17.1.1

【C】 2．检查医学影像服务项目与医院功能任务是医学影像科通过医疗1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊否一致,能否满足临床需要。机构执业诊疗科目许疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。3．检查Ｘ线摄影、超声检查能否提供24 小可登记，符合《放射诊2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。疗管理规定》，取得《放3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）射诊疗许可证》，提供检查服务。诊疗服务满足临床需1．检查服务项目、时限规定。要。【B】符合“C”，并 2．检查ＣＴ、ＭＲ的急诊检查服务。1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并 出具报告，能遵循执行。2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。1．检查影像检查统一编码情况。【A】符合“B”，并 2．检查ＰＡＣＳ系统运行状态和在线查询、1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。离线存储情况。2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。1．检查人员配备情况。4.17.1.2 【C】 2．各级各类人员执业证书、大型设备上岗证根据医院规模和任务1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。书等。配备医疗技术人员，人2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。员梯队结构合理。检查学科内设置专业组情况及负责人职称。【B】符合“C”，并 各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。理。【A】符合“B”，并 检查科主任专业技术任职资格。科主任为副主任医师或以上人员。1

评审方法 评审项目 评审要点 评审结果 备注 检查有无紧急意外抢救预案。4.17.1.3 【C】 检查紧急意外抢救用的药品及器材。科室有必要的紧急意科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。1．检查科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程外抢救用的药品器材，【B】符合“C”，并 程度紧急抢救的能力。相关人员具备紧急抢1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备2．检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与救能力，有与临床科室紧急抢救的能力。流程。紧急呼救与支援的机2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。1．检查科室是否有指定专人负责应急管理、制与流程。【A】符合“B”，并 演练记录、急救药品器材。1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性2．检查患者抢救过程记录和讨论记录。和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。1．检查各项规章制度和技术操作规范。4.17.2.1 【C】 2．检查各级各类人员岗位职责。建立健全各项规章制1.建立各项规章制度和技术操作规范。3．检查质量控制指标。度和技术操作规范，落2.有各级各类人员岗位职责。实岗位职责，开展质量3.有质量控制指标。控制。【B】符合“C”，并 抽查知晓各项规章制度和本人岗位职责程度；员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作掌握岗位相关的技术操作规范情况。规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并 检查各项规章制度、岗位职责和技术操作规范根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和与当前工作是否一致。技术操作规范进行完善和修订。4.17.2.2 【C】 检查设备的维修和保养记录；防护性能符合有定期校正放射诊疗设定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安关标准与要求。备及其相关设备的技全、防护性能符合有关标准与要求。术指标和安全、防护性 【B】符合“C”，并 检查有无专职人员负责对设备进行定期校正能，并符合有关标准与1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。和维护及记录。要求。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上。设备运行完好率是否在95%以上。2

评审项目 评审要点 评审方法 评审结果 备注 4.17.2.3 【C】

检查是否开展图像质量评价活动记录。采用多种形式，开展图采取多种形式，开展图像质量评价活动。1．检查是否有图像质量评价小组，定期对图像质量评价活动。【B】符合“C”，并 像质量进行评价记录。1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2．检查是否将图像质量评价的结果纳入对部2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。评价的内容。【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施记录。有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。1．抽查科诊断报告书写规范、审核制度与流 4.17.3.1 【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。程。医学影像诊断报告及2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。2．抽查影像报告医师资质。时、规范，有审核制度3.有提供影像报告时限要求。3．检查影像报告的时限情况。与流程。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告4．检查诊断报告的时间。

精确到“分”。5．检查诊断报告审核医师签名。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【B】符合“C”，并 检查对诊断报告质量进行检查、总结分析和落科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。实改进情况记录。【A】符合“B”，并 查看主管职能部门监督检查、追踪评价记录。职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。1．检查重点病例随访与反馈相关制度。4.17.3.2 【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2．检查疑难病例分析与读片会记录。有重点病例随访与反2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。馈制度，有疑难病例分3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有析与读片会。记录。【B】符合“C”，并 检查重点病例随访与反馈情况，疑难病例分析有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。读片会的完整资料。【A】符合“B”，并 检查疑难病例分析与读片会参加人数记录。1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。3

评审项目 评审要点 评审方法 评审结果 备注 1．检查放射安全管理相关制度与落实措施。4.17.4.1 【C】 2．检查医学影像设备、场所定期检测制度与落实措有医学影1.有放射安全管理相关制度与落实措施。施。像设备定2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3．检查有放射废物处理的相关规定并按规定执行情期检测、3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。况。放射安全4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。4．检查影像检查室门口电离辐射警告标志。管理等相5.医学影像科通过环境评估。5．检查医学影像科通过环境评估报告。关制度，1．检查定期放射设备、场所检测报告并对超过标准

【B】符合“C”，并 医学影像的设备或场所及时处理的完整资料。

1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完科通过环2．检查放射废物处理登记和监管记录。整资料。境评估。3．检查医学影像科通过环境评估的环评报告。

2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环4．检查是否具有专人负责安全管理工作。

评报告。5.检查相关制度 4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查安全检查记录及持续改进情况。检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。

4.17.4.2 1．检查放射防护器材与个人防护用品。

【C】 2．检查受检者的防护措施。有受检者

1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。3．检查佩戴个人放射剂量计情况。和工作人2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。4．检查健康检查情况。员防护措3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。施。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】符合“C”，并 1．影像检查前医务人员是否主动告知辐射对健康的影响，指导受检

1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。者进行防护。2．抽查新员工是否能正确使用放射防护器材及个人防护用品。

2.有对新员工进行放射防

3．检查有无专人负责对放射护器材及个人防护用品使用方法培训。

剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。4．有无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。4

1．检查员工定期进行放射安全防护培训证书或资

【A】符合“B”，并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。2．检查放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全（不良）事件。3．检查有无放射安全（不良）事件。评审项目 评审要点 评审方法 评审结果 备注

4.17.4.3 1．检查有无放射安全事件应急预案。【C】 2．检查有无辐射损伤的具体处置流程和规范。制定放射安全事件1.有放射安全事件应急预案。3．抽查各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程应急预案并组织演2.有辐射损伤的具体处臵流程和规范。以及本部门、本科室和本人职责情况。练。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并 检查有无对于放射安全事件应急预案进行综合演对于放射安全事件应急预案进行综合演练。练。【A】符合“B”，并 检查有无演练或安全事件的总结分析及整改措施并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。组织落实。

4.17.5.1 1．检查有无科主任、护士长及具备资质的质量控制 【C】 人员组成科室质量与安全管理小组。有科室质量与安全1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安2．检查有无质量与安全管理工作方案，教育、培训管理小组，能够用全管理小组。计划、质量与安全指标。质量管理工具，开2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。4．检查有无质量控制相关的规章制度、岗位职责、展质量与安全管3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。技术规范、操作常规。理，持续改进科室4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5．检查医疗安全（不良）事件报告记录。医疗质量。5.有医疗安全（不良）事件报告。6．有无医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。置规范和流程。1．检查质量与安全管理资料。【B】符合“C”，并 2．检查大型影像设备检查阳性率统计与分析。

1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。3．检查检查随访情况。2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并

1、检查科室质量与安全管理小组记录。1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全

2、质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核 管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。5