保险理赔工作相关须知_员工福利保险理赔须知

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学生申请医疗保险理赔有关情况须知

各学院：

为了给学生提供更优质、快捷的保险服务，使理赔工作更加规范、有序的进行，特

将保险理赔流程详细说明：

（一）理赔流程

（1）未办理城镇居民医疗保险理赔流程

（2）已办理城镇居民医疗保险理赔流程

注意事项：请出险后及时在48小时内拨打95500报案，如未在48小时内报案，导致案件无法核实，将在受理中扣除20%报销费。

（二）太平洋财产保险报销应提供的材料

(1)住院医疗应提供的材料

1.住院原始发票 2.用药清单3.出院小结 4.被保险人身份证复印件

5.银行卡复印件（正反两面）6.其他（如X线的报告单，病历，CT报告单，转院

证明，交通事故证明等）

(2)意外医疗看门诊应提供的材料

1.住院原始发票 2.病历 3.被保险人身份证复印件4.银行卡复印件（正反两面）

5.其他（如X线的报告单，病历，CT报告单，转院证明，交通事故证明等）

注意事项

1、打狂犬预苗只须提供发票和身份证复印件、银行卡复印件。

2、银行帐号必须以本人名字及身份证开户，且需提供开户行的支行名称。

（三）理赔标准

(1)已办理城镇居民基本医疗保险的同学，办理太平洋财产保险公司的补充医保保险即每位同学只需交保费50元，可最多获得180000元的医疗健康保障。

赔付标准如下：

1、学生意外伤害保险：身故或伤残最高赔付30000元人民币。

2、附加学生幼儿安康保险：因疾病身故或因病全残最高赔付10000元人民币。

3、附加学生意外伤害门诊医疗保险：最高赔付5000元人民币。

4、附加学生意外住院医疗保险：最高赔付35000元人民币。（城镇医疗差额部分）

5、附加学生疾病住院医疗保险：最高赔付100000元人民币。（城镇医疗差额部分）

在以上五类赔付情况中，学生首先通过城镇居民基本医疗保险进行赔付，剩余部分在上述各类最高赔付金额以内对医保范围内的不足部分进行差额赔付，最高赔付不超过保险金额（赔付标准按景德镇城镇职工基本医疗保险的有关规定的赔付目录执行，不在城镇职工基本医疗赔付目录范围内的费用除外）。

(2)未办理城镇居民医疗保险理赔的同学，办理太平洋财产保险公司学生平安保险即每位学生每年交费50元，可最多获得112000元的医疗健康保障。

赔付标准如下：

1、学生意外伤害保险：身故或伤残最高赔付20000元人民币。

2、附加学生幼儿安康保险：因疾病身故或因病全残最高赔付20000元人民币。

3、附加学生意外伤害门诊医疗保险：先扣除100元后，按80%进行赔付，最高赔付2000元。

4、附加学生意外住院医疗保险：最高赔付10000元人民币。

5、附加学生疾病住院医疗保险：最高赔付60000元人民币。

意外、疾病住院医疗费用分级累进给付比例表：

注意事项：请出险后及时在48小时内拨打95500报案，如未在48小时内报案，导致案件无法核实，将在受理中扣除20%报销费。

（四）太平洋保险理赔范围

(1)住院申请理赔的必须是因自身疾病住院。例如：感冒、结石、肾炎等各种疾病；而先天性疾病、美容等均不在理赔范围内。

(2)门诊申请理赔的必须是意外情况导致的伤害，例如：摔伤、被动物咬伤、开水烫伤等；由身体内在因素引起的疾病通过门诊治疗的均不在理赔范围内，例如结石、肝炎、肾炎、感冒、鼻炎等各类疾病。

学生工作处

二○一○年九月二十八日