心内科护理病例讨论参考答案_心内科护理病例讨论
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心内科护理病例
***,男，46岁，已婚，工人，汉族，湖北人，因“胸痛4小时”于2014.3.9入院。患者于4小时前感胸痛，持续性撕裂样痛，程度较剧，经休息不能缓解，并向背部放射，伴有出汗及胸闷，20:40来我院急诊，体格检查：T36.9℃,P77次/分，R19次/分，BP181/97mmHg，神志清，精神软，心尖搏动位于锁骨中线第五肋间外侧0.5cm，心界扩大，强度适中，心律齐，未闻及病理性杂音，左足背动脉搏动略减弱。心电图:ST-T改变，WBC 14.69 *10/L，N 80.4 %，HB164 g/L，PLT 170*10/L，高敏C反应蛋白>5 mg/L；血钾2.83mmol/L；肌钙蛋白0.04ng/ml；B超：腹主动脉内条带状强回声团，动脉夹层？初步考虑“主动脉夹层”。予压宁定降压等处理后好转收住ICU。患者10余年前有高血压病史，最高收缩压达180mmHg，目前不规律服用“氨氯地平”降压。初步诊断：1.胸痛待查：主动脉夹层？2.高血压病3级很高危，3.低钾血症。诊疗计划：完善相关检查：主动脉CTA、血凝等检查；暂予压宁定降压及补钾等处理；必要时止痛；请介入科会诊，病情允许，行主动脉内植入支架，患者病情危重，随时有生命危险，告知家属。CTA提示主动脉走行迂曲，从主动脉弓至髂动脉分叉处血管腔内见低密度内膜片影，且内膜片影累及腹腔干、肠系膜上动脉起始部，内膜片影分隔主动脉呈＂双腔＂改变，真、假腔前后排列其内均见造影剂充盈，真腔较小。内膜破口位于主动脉弓降部起左锁骨下动脉始部水平。诊断为主动脉夹层（DebakeyIII型）。随时有夹层进一步撕裂，破裂，致失血性休克，多器官衰竭，呼吸心跳骤停及猝死的风险，预后差，反复告知家属，家属表示理解。急请介入科周主任会诊，提请医务科组织全院专家进行术前风险评估，是否可以行主动脉支架置入术。于3.11下午在全麻下行主动脉造影+支架置入术，造影显示3型主动脉夹层，破口位于左侧锁骨下动脉远心侧，置入主动脉腹膜支架一枚。术中患者氧合差，SPO2 92%，术后麻醉未醒回ICU。气管插管接呼吸机支持下SPO2 94%。术后患者存在睡眠呼吸暂停综合症和肺炎，呼吸衰竭，氧合差，予以生命体征的监测和支持，给予呼吸机支持，镇痛、镇静、抗感染等治疗。
请回答下列问题：
1、请分析主动脉夹层的病因和发病机理？（10分）
2、主动脉夹层的临床表现？（10分）
3、原发性高血压的常见并发症？（10分）
4、睡眠呼吸暂停综合症的病因和主要危险因素？（10分）
5、常用降压药的分哪6类，并写出常用降压药的药物名称。（10分）
6、该患者目前存在的护理问题和需要落实哪些护理措施？（主要3个护理问题）（30分）
7、请叙述冠状动脉内支架植入术的术前、术后护理要点。（10分）
8、该患者出院后健康教育指导内容？（10分）
参考答案
1、请分析主动脉夹层的病因和发病机理？（10分）
答：主动脉夹层的病因：目前仍不太清楚，高血压是最重要的易患因素，主动脉夹层患者中有70%～90%伴血压升高，约半数近端型和几乎全部远端型主动脉夹层有高血压；主动脉中层退行性变性如马凡综合征、埃-当综合征、先天性主动脉狭窄、二叶主动脉瓣等结缔组织遗传缺陷易导致内膜破裂和血肿形成；其他如动脉粥样硬化、主动脉外伤、炎症、动脉介入操作、瓣膜置换等医源性创伤亦可引起。
主动脉夹层发病机制 ：由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和（或）远心端扩展形成主动脉夹层。
2、主动脉夹层的临床表现？（10分）
答：⑴典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；
⑵主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。
⑶ 除以上主要症状和体征外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。
3、原发性高血压的常见并发症？（10分）
答：⑴高血压危象：在紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压200/120mmhg以上，病人感到突然头痛、眩晕、视物不清或失明、恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红；两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊；更重的则抽搐、昏迷。⑵高血压脑病：常发生在重症高血压患者，导致脑水肿及颅内压增高，引起的一系列临床表现。⑶脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、短暂脑缺血发作、腔隙性脑梗死等。⑷心力衰竭 ⑸慢性肾功能衰竭 ⑹主动脉夹层
4、睡眠呼吸暂停综合症的病因和主要危险因素？（10分）
答：⑴肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body ma index, BMI）≥25kg/㎡； ⑵年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定； ⑶性别：男性患病者明显多于女性；
⑷上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等； ⑸家族史；
⑹长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物 ⑺长期重度吸烟；
⑻其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。
5、常用降压药的分哪6类，并写出常用降压药的药物名称。（10分）
答：⑴利尿剂：降压作用显著，可与其他各类抗高血压药物合用，能增加降压的效果。由于长期应用易引起低血钾等不良反应。分为高效：速尿，中效：双氢克尿噻，低效：安体舒通。
⑵β－阻滞剂:既能降低血压，又能减慢心率。常用的有阿替洛尔、美托洛尔。β－阻滞剂适用于年轻人和心率偏快的高血压病人，对合并冠心病的高血压病人尤为适合。但是，对心率已经很慢、存在心脏传导阻滞和有哮喘的高血压病人禁止服用。
⑶α－阻滞剂 ：特点是不影响血脂和血糖的代谢。常用的药物有短效的哌唑嗪，长效的多沙唑嗪、特拉唑嗪等。由于同时能治疗前列腺肥大，对伴有前列腺肥大的老年男性更为适用。不良反应是会引起体位性低血压。
⑷血管紧张素转换酶抑制剂：严重的肾功能衰竭和患有双侧肾动脉狭窄的病人以及怀孕妇女则不能服用。有咽痒干咳的不良反应。短效：卡托普利，中效：依那普利，长效：苯那普利、培多普利、福辛普利等等。⑸血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ：不会引起咽痒干咳的不良反应。有氯沙坦，缬沙坦、依贝沙坦等。⑹钙拮抗剂：适用于老年高血压和已有心脑肾损害的高血压病人。短效：硝苯地平，中效：尼群地平，长效：氨氯地平。制成缓释和控释片，使短效的药物具有长效的作用，如硝苯地平控释片、恬尔心缓释片、缓释异搏定。
6、该患者目前存在的护理问题和需要落实哪些护理措施？（主要3个护理问题）（30分）答：疼痛---与血管撕裂有关
⑴休息：包括精神和体力休息。疼痛时绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰，告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。⑵给氧：间断或持续吸氧，以增加心肌氧的供应。
⑶心理护理：向病人介绍ICU的环境、监护仪的作用等，帮助病人树立战胜疾病的信心。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌的耗氧量，不利于病情的控制。医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱，以免病人产生不信任感和不安全感。更不应在病人面前讨论起病情。
⑷止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油，烦躁不安者可肌注地西泮，应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后观察疼痛是否改善，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。同时注意鉴别如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。潜在并发症---夹层破裂，猝死
⑴血压 的观察和护理：尽快将收缩压降到100～120mmHg左右。测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。快速降压以硝普钠静脉注射，微量泵以12.5～25μg/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量。应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在60～80次/min，视病情需要可给予口服美托洛尔。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压可维持在90～120/60～90mmHg，硝普钠停药后5min内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。
⑵生活基础护理：嘱患者绝对卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，保持大便通畅。
⑶ 心理护理：剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。
⑷夹层累及相关系统的观察和护理 ：在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统受损的临床表现，因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。低效性呼吸型态：与动脉夹层压迫气管和睡眠呼吸暂停综合症导致缺氧有关 ⑴保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。
⑵密切监测病情变化，如病人的意识状况、生命体征、准确记录出入量等；掌握呼吸机的参数，及时分析并解除呼吸机报警的原因；预防并及时发现、处理可能的并发症等。
⑶加强人工气道的护理，监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，观察呼吸的频率、节律、幅度及两侧呼吸运动的对称性。
⑷加强气道的湿化，吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压。
⑸及时清除呼吸道分泌物，可定时翻身拍背，气管插管内吸痰，保持呼吸道通畅。⑹有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。
⑺心理支持：要主动接近病人，与其交谈，给予病人精神鼓励，要让病人学会应用手势、写字等非语言沟通的方式表达其要求，以缓解焦虑、恐惧等心理反应，起到增强病人战胜疾病的信心和改善通气效果。
7、请叙述冠状动脉内支架植入术的术前、术后护理要点。（10分）答： 术前护理：
⑴术前根据医嘱准确留取各种化验标本送检，做好青霉素及碘过敏试验。手术区备皮，沐浴、更换清洁病号服。指导患者练习床上平卧排尿、排便。嘱其手术当日晨禁食，术前半小时排尽小便。
⑵进行术前教育和心理护理，如放录像、发放资料、请手术成功的患者介绍亲身体验，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性，解除思想顾虑。保证其术前当晚良好的睡眠，必要时给予口服安定。
⑵术前１～２天口服波立维75mg/ｄ，拜阿斯匹林0.3ｇ/ｄ，防止术后血栓形成。
⑶术前病情观察：做好心电监护:，观察心电示波变化，监测生命体征，并准确记录，同时观察足背动脉搏动情况，以便进行术前、术中、术后比较。
⑷准备好心电监护仪、除颤器、吸引器、吸氧装置及临时起搏器等各种仪器设备，使其处于备用状态。备好穿刺包，各种型号的导引导管，球囊，支架及各种性能的导丝等PCI材料，及各种急救药品。术后护理
⑴穿刺动脉拔除动脉鞘管后压迫20分钟左右，弹力绷带加压包扎，再用一公斤沙袋压迫6小时，需要观察伤口处有无出血。肢体制动24小时，观察肢体温度、皮肤颜色、有无局部疼痛麻木。触摸足背搏动情况。嘱多饮水以加速造影剂排泄。
⑵术后24小时心电监护。术侧下肢在取出沙袋压迫后可进行运动，以防止血栓形成。解除制动后病人逐渐增加活动量，起床下蹲时动作应缓慢，不要突然用力。术后一周内避免抬重物，一周后恢复日常生活和轻体力活动。血肿是可能由于血液从血管鞘周围漏出或拔管后压迫股动脉不适当血液外漏所致。有些血肿则与病人过早移动下肢或沙袋移位有关。严密观察伤口情况如有出血应重新包扎。局部血肿形成的血斑会在二周左右完全消失。术后并发急性血管闭塞，冠脉内血栓形成，术后须加强抗凝治疗。拔除鞘管时各种原因都会刺激大脑的神经中枢，通过增加迷走神经张力导致血压下降脉搏减慢。病人感到胸闷、心悸、大汗、恶心，严重时可危及生命，但通过积极配合医生和采取必要的预防措施完全可以避免。栓子可来源于导管或导丝表面的血栓或因操作不当致粥样硬化斑块脱落等。因此术后应注意观察双下肢足背搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉的改变。下床活动后肢体有无疼痛或跛行等。腰酸腹胀：术后常规给予抗凝治疗，目的是预防术后病变处急性血栓形成，巩固治疗效果并防治术后狭窄。常用药有阿司匹林、玻立维、低分子肝素,另外还同时给予降脂药、扩冠药。注意有无出血现象。
8、该患者出院后健康教育指导内容？（10分）
（1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；
（2）嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；（3）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动（4）按医嘱坚持服药，按时服用降压药和防止血栓形成的药物，控制血压，不擅自调整药量；（5）教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；（6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；
（7）患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。
注：护理问题应该是病人实际存在或潜在的问题，能采取护理措施去解决的问题。如有不同意见，敬请指出。
护理部 2014.4.30
