预防乙肝母婴传播服务知情同意书_预防乙肝母婴传播

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预防乙肝母婴传播服务知情同意书（保密）

按照卫生部《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》（2011）、《广东省预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播项目方案》（粤卫办〔2011〕12号）以及《广东省乙型病毒性肝炎疫苗接种指引（试行）的通知（粤卫函〔2012〕665号）》的规范要求，对于乙肝表面抗原阳性母亲所生新生儿，可以通过给予乙肝免疫球蛋白注射和规范的乙肝疫苗接种，而降低（不可完全避免）多数乙肝母婴传播的发生。

根据规定，我院可以给您的宝宝注射乙肝免疫球蛋白和接种首次乙肝疫苗。经咨询，本人及丈夫（家属）已知晓乙肝的危害、预防乙肝母婴传播措施及其有效性、不确定性和可能的不良反应。现选择：

□ 同意所生宝宝接受乙肝免疫球蛋白注射和首次乙肝疫苗接种 □ 拒绝所生宝宝接受乙肝免疫球蛋白注射和首次乙肝疫苗接种

本人签字：

家属签字：

医生签字：

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