社区影响评估调查笔录(邻居)_社区影响评估调查笔录

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社区影响评估调查笔录（邻居）

时间： 年 月 日 点 分

地点： 参加人： 被调查人： 调查人： 记 录 人： 问：你好。我们是凤阳县司法局 司法所工作人员，受县司法局的指派现就关于 是否具备依法实施社区矫正的条件，进行社区影响的调查评估。向村（居）群众了解一些情况，请你们如实回答。

答： 问：请介绍下你本人的基本情况，与 的关系？

答： 问：谈一谈你了解的 的家庭基本情况？

答： 问：其家庭经济状况如何？家庭成员间关系如何？

答： 问：介绍一下 平时在村里（社区）的现实表现如何？

答： 问：其与邻里关系如何？在村里的人际关系如何？

答： 问： 是否在本村（社区）居住生活？是否经常外出？ 答： 问：如 依法实行社区矫正，在村里（社区）进行监管改造，你有何看法？

答： 问：以上回答是否属实？如属实请签名。

答：。

调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）