生活饮用水卫生被监督单位信息调查表_生活饮用水卫生检查表

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生活饮用水卫生被监督单位信息表

被监督单位（个人）：

地址：行政区域（归属区域）：

被监督单位组织机构代码：

被监督单位经济类型代码：

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件号：职工总数：从业人员数：持健康证合格证明人数：日供水能力：吨供水人口数：人

二、单位类别

1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□

2、二次供水□

3、涉及饮用水卫生安全产品生产企业□

输配水设备品种□□ 防护材料品种□□ 水处理材料品种□□

化学处理剂品种□□ 水质处理器品种□□

三、水源水类型

1、地面水：江河□ 湖畔□ 水库□ 窑水□ 其他□

2、地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□

四、制水工艺（可多选）

1、混凝沉淀□

2、过滤□

3、消毒□

4、深度处理□

5、特殊处理□

五、消毒

1、消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□

2、加药方式：机械加药□ 人工加药□

六、检验能力

1、检验室：有□ 无□

2、检验员数□□

3、检验内容：感官性状和一般化学指标□ 细菌学指标□ 放射性指标□毒理学指标□

4、可见项目□□项

七、本年度生产经营状况

1、营业□

2、关闭□

八、卫生许可情况

1、卫生许可证号：

2、新发 变更 延续 注销 日期：□□□□年□□月□□日

报告单位（盖章）：报告单位负责人：

报告人：报告日期：

安宁区卫生监督所 制