集中式供水单位卫生监督巡查报告表_卫生监督巡查登记表

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集中式供水单位卫生监督协管报告表

被监督单位：经营地址：联系电话：行政区划代码：500231

组织机构代码：被监督单位经济类型

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证号码：手机：职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数万人，厂房建筑面积m

二、单位类别

1．集中式供水□：城市□乡镇□2．二次供水□3.学校自备供水□

3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:（可多选）

输配水设备品种□：□□防护材料品种□：□□水处理材料品种□：□□ 化学处理剂品种□：□□水质处理器品种□：□□

三、消毒

1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□

2．加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□

四、水源水类型

1．地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□

2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□

五、制水工艺（可多选）

1．混凝沉淀□2．过滤□3．消毒□4．深度处理□5．特殊处理□

六、检验能力

1．检验室：有□无□2．检验员人数

3．检验内容： 微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标□消毒剂指标□

4．可检项目项

七、卫生许可情况

卫生许可证号：新发□变更□延续□注销□ 发证日期：年月日有效期截止年月日

八、制水运行管理：

1、水厂卫生管理制度、值班制度并上墙：有 口无 口

2、水质污染应急防范、报告和应急停水制度：有 口无 口

3、水箱、清水池等设施定期清洗、消毒制度及记录：有 口无 口

4、混凝剂、消毒剂按水质变化投加、水质合格出厂制度及记录有 口无 口

5、混凝剂、消毒剂索证审核、登记备案制度有 口无 口

6、建立卫生管理档案，收集检验报告，监督意见书等资料有 口无 口

7、收集卫生法律法规标准和卫生管理办法并归档保存有 口无 口

8、制定生活饮用水卫生安全考核奖惩制度并兑现有 口无 口 2

被检查单位负责人签名：卫生监督协管员签名：

20年月日20年月日