医院感染检查要求_医院感染检查标准

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医院感染管理及传染病管理检查评分表（分）

一、医院感染管理的组织建设

1、医院感染管理组织、机构及其工作内容:

感染管理委员会会议：□每季度一次□每半年一次□每年一次□必要时召开

未建立感染管理委员会、或未定期研究解决医院感染管理问题的： 扣5分有工作制度不建全扣2分

2、感染管理科：

是否设立医院感染管理科：□是□ 否

感染管理科在医院的定位：□一级科室□二级科室□隶属其他一级科室□ 隶属行政机关

直接主管：□院长□主管副院长□医务科□护理部□其它

感染管理科性质:□管理□业务□管理兼业务

从事本工作时间（年）人职业 学历 职称 原专业 原专业 员技构医护其本大中其其﹤﹥医预检护术高 中 低 4--6 7--9 其他 成 生 士 他 科 专 专 它 它 3 10 疗 防 验 理 员

人数

未独立设立医院感染管理科、或人员配置不符合《医院感染管理规范》要求的：扣3分

3、医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理规范》要求的：

⑴开展医院感染前瞻性监测、资料有分析反馈；有根据监测发现问题的改进措施；（可以是ICU监测、耐药菌监测、呼吸机相关性肺炎的监测等），一项不符合扣2分。

⑵有针对医院耐药菌感染的具体措施：举例MRSA或VRE或产ESBL细菌的控制措施，并达到“办法 ” 的要求（包括如何发现、诊断、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、医务人员对病人的宣教等）一项不符扣1分 ⑶有医院暴发的处理预案及监测报告制度措施；有聚集性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结。一项不符合扣1分

⑷有抗菌药物分线管理及围手术期用药管理的具体制度与干预措施无 扣2分

⑸有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录；专职人员至少每两年有一次外出参加培训班或参加学术会的机会

⑹有医院感染管理年度工作计划与总结。

⑺有持续质量改进措施（举例）。

（5---7）一项不合格扣0.5--1分，扣完为止

二、口腔科的医院感染管理

1、环境整洁：□整洁□一般□脏乱环境不整洁扣0.5分

2、医务人员防护：

口罩：□ 有□一次性口罩□纱口罩□其它□ 无

帽子：□有□一次性帽子□重复使用□其它□ 无

护目用具：□有□无正确使用：□是□否

防护用品配置不到位、或不能正确使用扣1分

3、手卫生：

诊室内牙椅数量：＿＿个；水池数量： ＿＿个；

水龙头开关方式：□手拧式□脚踏式□肘式□ 感应式

医务人员手卫生：观察4位医务人员（包括1位拍牙片病例的放射科医生）

方式：洗手＿＿＿次；干燥方式： □ 纸巾□干手器□毛巾□无

戴手套：□是□否；脱手套后洗手：□是□否；

速干手消毒剂：□有□无

洗手设施不合格、或1人洗手不合格：扣1分

4、口腔器械消毒灭菌：

清洗、消毒等规章制度：□ 有□ 无内容正确：□ 是□ 否

【末根据《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》建立规章制度、或制度不正确的：扣1分】

专用清洗、消毒间：□ 有□ 无整洁：□是□ 否

【无专用清洗、消毒间：扣1分】

手机、车针、牙髓扩大针等的消毒灭菌程序：□清洗→灭菌□ 消毒→清洗→灭菌

手机、车针、牙髓扩大针、牙周洁治器等的消毒灭菌方法：

□压力蒸汽灭菌□ 消毒剂浸泡，名称：＿＿＿＿ ＿＿＿时间：＿＿＿ 小时□ 其他方法：＿＿＿＿＿＿

器械消毒灭菌前的清洗方法：□清水清洗□ 清水加酶清洗□ 超声波清洗□ 手工清洗□ 机械清洗 其他：□

【器械清洗、消毒，一项不合格，扣1分】

5、口腔科医疗废物的管理：

分类正确：□是，□否：

容器、封口、标识合格：□是，□否：

登记、交接合格：□是，□否：

分类、包装、交接等一项不合格扣1分，扣完为止

三、内镜的清洗消毒工作

（一）胃镜清洗消毒

1、是否根据《规范》制定了规章制度：□有□无没有规章制度的，扣2分

2、胃镜数量：条，活检钳条。

3、半日检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）：例。

4、设专用清洗消毒间：□是□否不合要求扣1分

5、清洗消毒人员是否受过《规范》培训：□是□否消毒人员无受过培训扣1分

6、清洗消毒人员防护：□口罩□帽子□手套；□防水围裙或隔离衣一项不合要求【2分】

7、加酶清洗：□是，□否

每条更换：□是，□否；一项不合要求扣1分

8、清洗消毒方法：

手工清洗，符合《规范》要求：□是□ 否原因 ＿＿＿＿＿＿

清洗后干燥设施与方法：□有□ 无方法：＿＿＿＿＿＿

消毒后干燥设施与方法：□有□ 无方法：＿＿＿＿＿

机器清洗，具有卫生许可批件：□是□ 否

机器清洗前手工清洗：□是□ 否

使用消毒剂的名称、浓度、时间：＿＿＿＿＿＿

清洗槽每天终末清洗消毒：□有□否

消毒槽（桶）更换消毒剂时清洗消毒：□是□否

清洗、消毒、干燥等一项不合格扣1分

9、活检钳、切开刀等附件的灭菌：□ 是，方法：＿＿＿＿□否，消毒方法：＿＿＿＿＿

10、消毒／灭菌剂定期监测（浓度、生物学）：□是□否

11、定期进行消毒／灭菌效果的监测：□是□否

12、咬口器、弯盘的处理方法：□ 压力蒸汽灭菌，□ 消毒剂浸泡，□一次性使用

13、胃镜及附件的储存专用柜：□是□否

14、专用柜定期清洁、消毒：□ 是，间隔时间＿＿＿＿ 天；□否

9－14项，1项不合格扣1分，扣完为止

（二）腹腔镜清洗消毒

1、腹腔镜加酶清洗：□ 是，□ 否不合格扣1分

2、腹腔镜超声清洗：□是，□否【扣1分】

3、腹腔镜每例病人做到灭菌：□是（灭菌方法），□否（消毒方法）

4、腹腔镜数量：□套

5、每天检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）：例。

（4、5两项可了解是否能达到灭菌）【1项不合格扣1分】

四、手术室、ICU、血液透析、供应室的消毒隔离情况（10分）

1、布局设施符合要求，区间划分明确、标志清楚。

2、医务人员管理及监控程序符合医院感染管理要求【1项不符扣2分】

五、医疗废物的管理情况（5分）

1、医院的医疗废物管理规章制度：□有，□无是否正确：□是，□否；【扣5分】

2、处理医疗废物的人员经过专门的培训：□是□否

防护措施合格：□是□否，原因：

3、医疗废物与生活垃圾应分类管理：□是□否

4、临床医疗废物分类、标志、容器、包装袋、交接、登记等情况：

（注：查看1个普通内科病房、外科病房和检验科）【扣2分】

5、不合格的是：

6、锐器置于防渗、防刺的容器：□是□否

7、医疗废物的院内交接记录完整：□是，□否

8、医疗废物储存地点和设施符合当地的规定（地点固定、容器或房屋符合要求、有洗手设施）：□是，□否，原因：

资料的登记、保存符合要求：□是，□否，原因：

9、微生物实验室高危医疗废物的处理：

是否先消毒或灭菌处理：□是□否，原因：

10、医疗废物日产日清：□是，□否，原因：

【2－10项，1项不合格扣3分，扣完为止】

六、传染病管理（10分）

（一）、传染病的管理与法规、制度的执行情况（2分）缺1项扣1分

查有关资料、检查法规、规章制度等的执行情况和传染病控制的预案及应急处理措施

（二）、疫情报告工作（3分）1项不符合扣2－3分

查阅疫情报告制度及有关资料

1、有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。具备网络直报条件的医院按规定进行网络直报。

2、法定传染病报告率100％。

（三）、传染病预防知识和技能的培训（2分）缺1项扣1分

查阅人员培训和考核的有关资料和记录，随机抽临床医生、护士、医技人员3－5人考核传染病防治法知识

（四）、传染病科或感染性疾病科的建设（3分）缺1项扣1分

按《传染病防治法》《医院感染管理规范（试行）》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局合理，设施、配置规范。如肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程

考评专家签名：